儿童互联网医院下药学服务实践及处方

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［摘要］目的:研究儿童医院提供互联网药学服务的效果，以保证患儿用药的安全、有效。方法:收集我院2020年3－4月的互联网处方1016张，并随机抽取同期门诊线下处方1016张，对用药患者的科室分布、诊断、用药情况、处方合理性等情况进行统计分析。结果:我院互联网处方数量前3位科室为内分泌科(68.21%)、皮肤科(15.16%)、呼吸内科(6.40%);线下处方数量前3位科室为皮肤科(37.40%)、呼吸内科(23.33%)、内分泌科(18.70%)。所涉及药品的使用情况均与就诊科室疾病诊疗范围相符合，点评发现互联网处方的合格率99.11%，高于线下处方的98.92%。结论:互联网药学服务的实施，满足了新型冠状病毒肺炎期间慢病患儿的药学服务需求，构建起了药学工作者全新的药学服务实践模式。

［关键词］新型冠状病毒肺炎;互联网医院;互联网+药学服务;处方分析

《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见(国办发〔2018〕26号)》文件中要求:医疗机构可以运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分慢性病复诊。线上开具慢性病处方，经药师审核后，医疗机构可委托符合条件的第三方机构配送［1］。特别在新型冠状病毒肺炎(COVID-19，简称新冠肺炎)疫情期间，对于慢病且出行不便、高危易感人群、居住地隔离的患者，存在到医院开药困难，甚至面临停药的危险［2-3］。目前，如何既能确保患者安全、及时、便利地获得药品，已成为各级医疗机构药学工作者亟需探讨和解决的工作。儿童是新冠肺炎的易感人群［4］，为尽可能避免患儿及家长外出就诊，2020年2月底，我院开通了国内首家儿童互联网医院，首期推出的功能包括预约挂号、在线咨询、复诊开方、药师审方、物流配送等。目前，互联网处方可支持上海市医保结算，配送服务范围覆盖全国各地。对线上开具的儿童常见病、慢性病处方，经药师审核合格后，由医院委托的第三方机构负责配送。为确保患儿家长正确使用药品，互联网药房还实现了药师在线药学咨询、用药指导、药学随访等药事服务，有效促进了药学服务模式转型。本研究对我院互联网药房处方情况进行深入分析，以期规范互联网药房的运营、服务模式。

1资料和方法

经医院信息部数据系统，调取我院2020年3－4月的互联网处方1016张及所涉及的科室门诊线下处方(简称线下处方)1016张进行比较。根据处方内容将患儿的年龄、性别、就诊科室、药品名称、药品规格、用药疗程等信息录入Excel表中，进行统计分析。同时对处方信息，包括患儿使用药种类分布、科室分布、不合理处方分布等统计分析。采用回顾性分析方法进行处方点评，记录不合理处方，进行统计分析。依据《处方管理办法》(原卫生部53号文件)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发［2010］28号)、药品说明书、公开发表的国内外文献及公开出版的书籍等，对处方的用药合理性进行评价。

2结果

2.1处方的基本情况

1016张互联网处方中，男性患儿184例(18.11%)，女性患儿832例(81.89%)，以6～12岁儿童为主(78.64%)。1016张门诊线下处方中，男性患儿541例(53.25%)，女性患儿475例(46.75%)，其中6～12岁儿童为45.96%。互联网处方女性患儿主要为内分泌科乳房早发育患儿。结合《医院处方点评管理规范》规定，单张处方药品品种数统计情况基本符合规定。处方以1种药品为主，其中互联网处方占70.28%，线下处方占61.22%。见表1。

2.2开具处方的科室及诊断分布

目前互联网医院可就诊科室5个，分别是内分泌科、皮肤科、呼吸科、肾内科及儿保科，开具的处方均为复诊用药。云药房处方数量前3位的科室及诊断为:内分泌科(68.21%)诊断为早发育(67.03%);皮肤科(15.16%)诊断为特应性皮炎/湿疹(11.22%);呼吸内科(6.40%)的诊断为儿童期哮喘(4.53%)。随机抽取的同期医院线下1016张处方中，内分泌科仅占18.70%，而皮肤科(37.40%)及呼吸内科(23.33%)为线下就诊的重点科室。见表2。

2.3药品使用数量排名

本次调查的互联网处方共涉及西药处方410张，中成药处方606张，药品品种90个。未涉及国家特殊管理的麻醉、精神药品，以及高危、高风险药品。互联网使用数量排名前3位的药品为复方地黄合剂、复方逍遥合剂和黄芪颗粒。线下处方使用前3位的药品为复方地黄合剂、复方逍遥合剂和槐杞黄颗粒，见表3。互联网处方及线下处方用药符合相关科室的主要诊疗目的，用药排名靠前的均为慢性病、长期用药品种。

2.4点评不合理处方统计

根据处方点评结果统计，互联网处方不合理处方共9张，占总处方数的0.89%。不规范处方3张(0.30%)，不适宜处方6张(0.59%)。主要问题为:(1)临床诊断书写不全。例1，患儿诊断为血尿，除开具肾炎康复片、缬沙坦分散片外同时开具用于流感、上呼吸道感染等的复方羌兰口服液。例2，患儿诊断为维生素D缺乏，除开具维生素D滴剂外，同时开具用于上呼吸道感染、急性咽喉炎、扁桃体炎、急性肠胃炎的猴耳环消炎颗粒。例3，患儿诊断为发育迟滞，除开具大补阴丸、维生素B1外同时开具阿魏酸哌嗪片。(2)遴选药品不适宜。例如诊断为湿疹、荨麻疹患儿同时开具使用两种作用相同的抗组胺药物。(3)联合用药不适宜。联合应用两种作用相同的肾病综合征辅助药物。线下不合理处方共11张，占总处方数的1.08%。不规范处方7张(0.69%)，不适宜处方4张(0.39%)。主要问题:(1)临床诊断书写不全。如肾损伤开具头孢菌素、蒙脱石散及益生菌。(2)咳嗽开具抗菌药物。如诊断为呼吸道疾病开具哮喘吸入剂。(3)联用2种作用相同的抗组胺药物等。见表4。

3讨论

3.1严格规范互联网医院在线就诊管理

互联网医院服务是利用信息化手段，对病情稳定的非初诊、非急诊的患儿在线就医，解决患儿反复到医院看病续方问题。有研究显示，互联网医院就诊年龄以＞3岁的儿童期患儿为主(89.07%)，特别是患有慢性肾脏疾病的儿童，属于新冠肺炎的高危易感人群［5］。互联网医院降低了患儿线下就诊交叉感染的风险，便于用药方案管理，及时进行用药指导。

3.2严格规范互联网药房药品目录管理

药房的药品目录应以满足互联网医院诊疗常见疾病、慢性病需求为原则。对于个别用药风险较高、需要进行个体化用药指导的药品，不得进入目录［6］。从统计结果来看，我院互联网医院诊疗限于复诊患者。内分泌科开具的复方地黄合剂(30.91%)、复方逍遥合剂(30.91%)为儿童医院自制制剂，是在徐蔚霖老中医“清肝泻火、滋阴壮水”指导下的验方，已有几十年的临床应用经验，疗效显著且安全可靠，采取互联网就诊的方式，有利于降低患儿家长的出行成本。儿保科中注意缺陷与多动障碍(6.50%)患儿应用的盐酸哌甲酯缓释片，属第一类精神药品，不得列入互联网药品目录，均为线下处方。另外，对于配送条件要求高的药品，如注射剂、压力容器药品(如含压缩气体的气雾剂)、冷链贮存药品也未列入配送目录，但可限患者去医院自取。

3.3保证药品配送环节专业化管理

互联网医院处方经药师审核通过后进入调剂、配送流程，由符合条件的第三方负责将药品配送到患者家。医疗机构结合诊疗需要与第三方企业沟通，实时调整云药房药品备货情况，更有利于监控用药情况。云药房通过关联药品追溯码以及患者和处方的信息，以实现药品流通全过程的可追溯性［7］，实现慢病管理的全流程闭环服务。配送过程中考虑到环境因素等影响，应采取适当的措施以保证药品完整、确保药品质量。

3.4持续开展处方点评工作

互联网处方开具后，审方药师按相关法律、法规、技术规范等，实时在线审方。统计结果显示，互联网处方合格率为99.11%，高于线下处方的98.92%。处方书写存在的主要问题是临床诊断书写不全，对信息系统审方及判断用药合理性带来困难，需药师人工审方干预。抗组胺药物存在重复用药现象，用于特应性皮炎等瘙痒的辅助治疗时，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加大剂量治疗。推荐第一代抗组胺药短期间断性用于因瘙痒、搔抓而睡眠缺失的患儿［8-9］。≥2种同一代抗组胺药联合使用的必要性尚缺乏研究报道。肾脏疾病的辅助治疗存在不必要的联合用药。槐杞黄颗粒与百令胶囊在辅助治疗肾病患者的过程中效果相当，在减轻血尿、尿蛋白，改善肾脏功能，免疫调节功能方面总有效率比较差异无统计学意义，辅助应用槐杞黄颗粒与百令胶囊相比无明显优越性［10］。同时应用两种药品，不增强治疗效果，反而增加治疗费用。处方点评发现，存在注意缺陷及多动障碍的患儿同时开具盐酸哌甲酯缓释片及托莫西汀胶囊现象。FDA批准缓释胍法辛、缓释可乐定可联合兴奋剂治疗注意缺陷及多动障碍。托莫西汀联合兴奋剂治疗的证据有限［11］。因此，提醒医师在选择药物的时候严格遵循治疗指南执行。

3.5延伸药学服务、完善质量标准

患儿家长将同时收到药品及调配清单，便于核对具体服用方法。清单上印有我院用药咨询的微信公众平台“上海市儿童医院用药问答”二维码，由临床药师采用点对点、直接问答的方式对家长在线进行专业用药咨询、用药指导。互联网医院改变了药师以往直接面对患者的发药交代、用药咨询模式，药师创建微信公众平台、推送用药须知。后续还将开展对慢病患儿回访、监测药品不良反应等药事服务工作。因此，提高药师的专业水平，规范互联网药学服务执行标准，以确保患者获取安全有效的药学服务是互联网药事服务工作质量的重要保障。

作者:战旗 唐文青 孙华君 单位:上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院