护理干预对CRRT患者非计划性下机率影响

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摘要：目的探讨基于前馈控制的护理干预对连续肾脏替代疗法（crrt）患者非计划性下机率的影响。方法选取2019年1月至2020年12月本院收治的300例CRRT患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组（150例，常规护理干预）和观察组（150例，基于前馈控制的护理干预）。比较两组患者的非计划性下机发生情况、治疗相关时间、各项生理指标及并发症发生情况。结果观察组的非计划性下机率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组的单个滤器使用时间、管路使用时间均长于对照组，入住ICU时间短于对照组（P<0.05）。干预后，两组的红细胞比容、尿素降低率、尿素消除指数均较干预前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。观察组的并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论基于前馈控制的护理干预应用于CRRT患者中不仅能够促使非计划性下机率降低，而且还可改善生理指标、降低并发症发生率。

关键词：连续肾脏替代疗法；基于前馈控制的护理干预；非计划性下机

连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是指通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术[1-2]，近年来在重症监护病房（intensivecareunit,ICU）患者的治疗中较为常用，尤其是在终末期慢性肾脏病患者中的应用率更高。ICU患者在进行床旁CRRT治疗时，由于病情复杂、透析时间长、凝血功能紊乱等因素的影响[3]，会导致一系列并发症发生，促使患者不适感增加，进而引起非计划性下机情况的发生，对治疗效果产生严重的影响，促使滤器使用数量增加，浪费医疗资源，增加患者的医疗费用[4]，因此在ICU患者接受CRRT治疗时需加强护理干预。前馈控制是指通过一系列措施对未来可能出现的问题进行预测，提前制定并采取措施消除风险因素，防止在未来发展阶段中出现问题的一种干预模式[5]，常应用在消毒供应中心、手术室等护理安全管理中。基于此，本研究探讨基于前馈控制的护理干预对CRRT患者非计划性下机率的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年12月本院收治的300例CRRT患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各150例。纳入标准：①病情与《2017台湾重症患者之连续性肾脏替代治疗处置操作手册》[6]中关于重症患者的诊断标准相符合；②首次接受CRRT治疗；③ICU入住时间超过3d；④意识清楚、沟通能力及肢体活动正常；⑤计划下机时间为48h。排除标准：①存在活动性出血、严重凝血功能障碍；②存在严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病；③存在癌症性疾病；④存在精神、心理疾病；⑤文盲；⑥家属放弃CRRT治疗导致非计划下机；⑦未配合完成临床研究；⑧改变治疗模式。对照组中，男性90例，女性60例；年龄28~50岁，平均年龄（36.70±4.10）岁；入住ICU原因：心脏骤停11例，脓毒症45例，肺部感染16例，尿毒症58例，其他20例。观察组中，男性88例，女性62例；年龄29~52岁，平均年龄（36.74±4.12）岁；入住ICU原因：心脏骤停10例，脓毒症43例，肺部感染17例，尿毒症59例，其他21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准；患者均在了解研究目的的前提下签署了知情同意书。

1.2方法

对照组给予常规护理干预。在CRRT治疗期间密切监测患者的生命体征及病情变化，做好液体管理、管路及血管通路管理，同时予以饮食指导以及相应的健康宣教。观察组给予基于前馈控制的护理干预。①建立前馈控制小组。由管床医生、护士长（组长）、责任护士组成小组，护士长对小组成员进行管理并评估其工作质量，同时定期组织小组成员进行前馈控制等知识的学习，45min/次，1次/周，并不定期对小组成员进行考核，要求每位小组成员均能够熟练应用前馈控制知识。②总结经验、制定计划。小组成员查找并分析以往病例，总结非计划性下机的原因，发现主要原因为血流量不足、管路不通畅、滤器出现Ⅱ或Ⅲ级凝血、无法排除警报停机等，针对相关风险因素制定解决方案，优化护理流程，形成最终的护理方案，并在临床实际应用时结合临床反馈对护理方案进行持续性的改进和完善。③规范管理流程。a.规范血液透析流程：组织科室医护人员进行相关技能培训，如血液透析方法、仪器操作等，同时要求医护人员掌握正确判断警报并定期对仪器进行检查、维护；定期对医护人员进行考核，增强其责任意识；要求护理人员熟练掌握穿刺流程以及穿刺技能，严格按照无菌原则为患者实施静脉穿刺，以防穿刺感染的发生。b.加强对患者的管理：为患者制定个性化电子管理档案，详细记录患者的一般资料、治疗相关信息等，护理人员根据患者状态及时同步更新相关内容。c.预防血流量不足：提高穿刺技术，确保一次性穿刺成功，避免损伤血管；做好局部血管的保温、保护处理；叮嘱患者定期锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张，注意控制血压，遵医嘱予以降压药；定期检查内瘘血流量，若发现血栓，则及时使用尿激酶溶栓。d.预防滤器凝血：在上机期间，护理人员遵医嘱定期对患者进行抽血观察，关注血小板计数、凝血酶原时间的变化，监测滤器前后压力、跨膜压等变化，通过对滤器纤维颜色、管路有无凝血或堵管、静脉壶滤网是否有凝血块形成进行观察来判断滤器管路是否出现凝血，之后通过调整抗凝剂用量、更换抗凝方法等方式预防凝血；在CRRT治疗前6h予以生理盐水对滤器、管路进行冲洗，并在治疗期间不得输入血液、白蛋白等增加血液黏稠度的液体，注意保持液体平衡。e.维持血管通路通畅：通过脉冲式冲管技术、正压封管技术处理导管，避免出现堵管情况；指导患者平卧时伸直置管侧肢体并外展30°，叮嘱患者进行适当的肢体活动，适当进行保护性约束；定时协助患者翻身，并告知患者翻身配合方法，强调体位在CRRT治疗中的重要性。f.机器报警干预：护理人员在机器发出报警后及时进行检查和处理，当解除报警失败时应及时通知护士长一同进行处理，促使机器在短时间内重新运行，避免停机。g.预防并发症：针对易出现低血压、肌肉痉挛情况的患者，在CRRT治疗前进行前馈性控制，例如实施序贯透析时，患者于透析开始后2h不能进食，以防血压骤降引起的非计划性下机情况发生。

1.3观察指标

（1）比较两组患者的非计划性下机发生情况。（2）比较两组患者的治疗相关时间，包括单个滤器使用时间、管路使用时间及入住ICU时间。（3）比较两组患者干预前、后的各项生理指标。抽取患者清晨空腹静脉血5mL，实施离心处理，分离出血清和血浆，应用血细胞分析仪检测红细胞比容；运用尿素实时监控传感器监测血尿素水平，并计算尿素降低率和尿素消除指数。（4）比较两组患者的并发症发生情况，包括恶心呕吐、发热、痉挛及低血压。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料用n、n/%表示，用χ2检验，计量资料用x±s表示，用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的非计划性下机发生情况比较

观察组中出现非计划性下机6例，非计划性下机率为4.00%；对照组中出现非计划性下机45例，非计划性下机率30.00%。观察组的非计划性下机率明显低于对照组（χ2=35.932，P=0.000）。

2.2两组患者的治疗相关时间比较

观察组的单个滤器使用时间、管路使用时间均长于对照组，入住ICU时间短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.3两组患者干预前、后的各项生理指标比较

干预前，两组的红细胞比容、尿素降低率、尿素消除指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的红细胞比容、尿素降低率、尿素消除指数均较干预前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4两组患者的并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率明显低于对照组，差异显著（P＜0.05，表3）。

3讨论

ICU患者的病情比较严重且复杂，CRRT是治疗部分ICU患者的有效手段，但CRRT治疗期间，护理人员的不规范操作等因素的影响均会导致非计划下机情况发生，且引起相关并发症，严重影响到治疗效果及患者的生命质量。在以往常规CRRT护理中，护理人员对CRRT操作知识的了解仅停留在理论知识，一般在临床医师的指导下进行实际的上机操作[7]，并根据自身经验对机器报警、滤器凝血进行处理，护理措施存在随意性，缺乏系统性[8-9]，故护理效果并不理想。前馈控制是一种科学的控制方法，能够防范于未然，通过对未来可能发生的不良事件进行预先控制，能够最大程度降低风险。基于前馈控制的护理干预能够合理利用资源，及时解决临床中遇到的问题，从而能够提高工作效率、实现目标。本研究结果显示，观察组的非计划性下机率、并发症总发生率均明显低于对照组（P＜0.05），充分说明了基于前馈控制的护理干预可较好地防范非计划性下机及相关并发症的发生。分析原因在于，基于前馈控制的护理干预能够针对可能导致CRRT治疗期间非计划性下机的危险因素采取相应的干预措施，从而能够规避风险因素[10-11]，且护理方案通过不断改进能够更加实用化、灵活化，从而能够取得理想的效果。本研究结果还显示，观察组的单个滤器使用时间、管路使用时间均长于对照组，入住ICU时间短于对照组（P<0.05）；干预后，两组的红细胞比容、尿素降低率、尿素消除指数均较干预前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明基于前馈控制的护理干预可延长单个滤器及管路使用时间，有助于CRRT治疗效果的提升，促进患者生理指标的改善，从而能够缩短入住ICU时间。分析原因为，常规护理干预存在模式僵硬等不足，护理人员严格按照流程和要求进行操作，缺乏灵活性，不能及时、有效地处理突发事件[12]，故会对患者的恢复及护理质量产生不利影响，而基于前馈控制的护理干预由接受过专业培训的前馈控制小组成员负责实施，能够提高护理人员的工作能力，通过总结经验、制定计划以及规范管理流程能够将导致CRRT非计划下机的风险因素消除在萌芽状态[13]，有效避免因血流量不足、管路不畅、滤器凝血、机器无法报警等因素导致的非计划性下机情况发生，可延长单个滤器及管路使用时间，同时提升CRRT疗效，减轻患者的经济负担[14-15]。综上所述，基于前馈控制的护理干预应用于CRRT患者中能够促使非计划性下机率降低，还可改善生理指标、降低并发症发生率。

作者:梁菲 范玉宁 单位:咸阳市中心医院