病例分析法在兽医病理生理学中探索
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摘要：兽医病理生理学是为动物医学本科生开设的一门连接基础兽医和临床兽医知识的桥梁课程。针对动物医学专业培养方案及学科特点，在兽医病理生理学课堂中进行病例分析法的教学探索。依据课堂上老师讲授的知识点，让学生课下搜寻病例，教师通过筛选学生搜集的典型病例并与学生共同剖析，达到激发学生学习兴趣、巩固理论知识并学以致用、拓展知识面以及培养学生科研创新思维的目的。通过三年的实践教学证明案例分析教学法能有效激发学生学习积极性和提升学生的综合素质，同时也提升教师的教学能力和教学质量。
兽医病理学是动物医学本科专业一门重要的必修课程，主要探讨疾病发生发展的普遍规律、病理过程和患病机体各系统器官病理学改变，它是连接基础兽医学和临床兽医学之间的桥梁，同时也是与多学科密切交叉相关的综合性边缘学科[1]。兽医病理学从内容上分为兽医病理生理学和兽医病理解剖学两门课程，兽医病理生理学着重分析患病动物机能、代谢改变，在动物医学专业的培养方案中一般开课时间先于兽医病理解剖学（以讲授患病动物组织器官形态结构的改变为主，直观性强，学生容易理解）。传统的教学方法以教师讲授为主要形式，但由于兽医病理生理学的课时少、内容多，加上理论知识难度相对较大，不利于学生掌握兽医病理生理学知识和学生分析问题、解决问题等综合能力的培养，给动物医学专业学生完成从兽医基础到兽医临床课程的过渡造成困难[2-3]。在医学人才培养过程中，病例讨论是见习医生最好的学习方法[4]。在近几年的教学过程中，笔者用学生搜集的典型病例分享法教学，在动物医学专业的兽医病理生理学教学中摸索应用，发现该方法可以增强学生的学习主动性，提高教学效果。
一、针对课程内容让学生有选择地进行病例搜集
笔者所在学校开设的兽医病理生理课理论课32学时，涉及14章的内容，平均每章内容2学时授课时间。实验课15学时，根据理论课的内容，围绕发热、缺氧、水肿及肝和肾功能不全的内容开设5次实验课。鉴于理论课的授课学时有限，结合实验课开设的内容（有实验内容的章节，学生可以通过实验巩固对理论的掌握），加深学生对理论知识点的掌握，有针对性地选取疾病论、自由基、细胞信号转导异常及细胞凋亡等部分章节内容，在老师理论授课完毕后，让学生针对知识点内容搜集临床病例（最好不要重复老师课堂讲解的病例）来说明课堂教授的知识点在临床疾病诊断中的应用。在老师的提示下，学生根据自己兴趣去查找病例，举一反三式的强化知识点的理解和运用。因此这些典型病例不是像其他文献报道的老师选择的典型病例[5-6]，而是学生在课下通过学校图书馆或网络数据资源查找，并结合知识点内容进行深度剖析的典型病例。如疾病论一章，老师讲授疾病的4种发生机制后，让学生课下查找自己感兴趣的疾病，将学过的任何一种或几种发生机制，用图示法去解释。自由基章节内容根据自由基的危害，举例说明自由基在疾病发生发展中的作用。而对于细胞信号异常与疾病一章，考虑到该章内容是目前科研研究的热点，涉及前沿的技术方法也比较多，让学生用病理生理学的思维去思考问题，并与细胞凋亡章节的内容如细胞凋亡的分子机制互为印证。虽然大家知道常规的一张化验单反映的是机体机能代谢的改变，但是从深层次去理解这些指标的变化，运用细胞信号转导异常的机制，就是在分子水平去理解疾病发生的机制。这样既能把章节之中的内容通过查找典型病例密切联系起来，也对今后需要进一步深造的同学进行科研思维的训练。
二、典型病例分享激发学生的学习兴趣
虽然在课堂上老师在讲述知识点时也会引用典型的病例，如上呼吸道感染和大肠杆菌性腹泻。这些病例都是临床常见病例，不管是人，还是动物，考虑到该门课是学生第一次接触疾病，举这些病例学生更易理解。而让学生课下针对知识点搜索更多的病例，一是激发学生的学习兴趣和增加学习的主动性，使他们能够学以致用；二是巩固所学的理论知识，拓展知识面，为后期的临床课程起到重要的引导作用。围绕疾病论的发病机制进行举例，两个自然班（64名学生）提交了39种疾病，除了畜禽常见的疾病如非洲猪瘟、副猪嗜血杆菌病、家兔球虫病、口蹄疫、马立克氏病、新城疫、鸭病毒性肝炎、疯牛病和猪流感等12种疾病外，还包括人医研究热门的疾病如新冠肺炎、艾滋病、阿尔茨海默症、结核病、狂犬病、克雷伯氏菌肺炎、过敏性鼻炎、糖尿病、抑郁症、肾结石、阑尾炎、流感、慢性乙肝及高血压等20种，其次是小动物疾病如猫泛白细胞症、猫冠状病毒、猫杯状病毒病、犬细小和犬瘟热等7种疾病。根据学生提交的作业，选取其对疾病的发生机制全面查阅资料，并能图文并茂地阐述清楚典型病例并发送至QQ学习群进行分享讨论，鼓励这些学生再接再厉，同时也将他们的作业作为示范，让其他学生向他们学习。如罗梦雨同学搜集的典型病例———变应性鼻炎（见图1），即过敏性鼻炎。呼吸道的过敏性炎症在临床中比较多见，不但人医，在小动物疾病中也是最常见的疾病之一。图1围绕疾病发生发展过程中的三大规律，即因果转化规律、损伤和抗损伤规律及局部和整体的规律，以图解及文字说明的形式，结合色彩的应用，把变应性鼻炎的发病规律阐述的清晰明了。围绕自由基参与的疾病提交的病例数多达45种，其中2/3为人医的疾病。细胞凋亡相关的病例提交有29例，17例是关于畜禽的肿瘤病（如鸡白血病、马立克氏病）或免疫抑制性疾病（传染性法氏囊病，猪圆环病毒病、蓝耳病和鸡传贫等）的。而关于信号转导异常与疾病的举例多数学生围绕肿瘤泛泛而谈，提交的典型病例只有12例，且都是与人医相关的疾病如动脉粥样硬化、阿尔茨海默症、Ⅱ型糖尿病、胶质瘤、心力衰竭、风湿性关节炎（见图2）和肝癌等。通过学生提交的病例种类以及对相关知识点的理解，老师可以了解学生的学习兴趣和对临床知识的渴求，有针对性地进行后续的教学。进一步引导学生用兽医病理学的理论去解释动物医学临床中观察到的现象，既要了解在动物医学和人医中应用的区别，也要知道两者之间有不可分割的联系，尤其是小动物疾病，目前的诊疗水平几乎和人医并齐。以张芷涵同学提供的风湿性关节炎发生过程中的信号转导异常为例，图2首先概述信号通路JAK-STAT，然后查阅参考文献找出风湿性关节炎的发生原因及其介导的JAK-STAT信号通路转导异常的环节，并对下游信号分子引起的炎症反应进行了详细阐述，最后提出了临床上拟解决的治疗方案。该病例既对课堂上老师讲授的主要信号通路进行了复习，提示大家深入了解信号通路在疾病发生中的作用是为了更好地找到治疗疾病的靶点，强化学习信号转导的意义，同时使要进一步深造的同学了解查阅文献的重要性，反映了学生发现问题解决问题的能力。
三、加大平时成绩在课程成绩考核中的比例才有利于学生的自主学习
在以往的课程评定中，平时成绩只占20%，并未引起学生对平时成绩的重视，导致学生对平时作业的积极性不高。很多学生都是结业考试前临阵磨枪，靠死记硬背考得高分，并不能真实反映其对课程知识的掌握程度，更谈不上在后续课程中的应用。为综合测评学生的各方面能力，曾更改过该课程的成绩考核标准。将该课成绩分为20%平时成绩+20%课堂表现及出勤情况+60%结业考试。目前使用雨课堂软件上课，出勤情况可以统计，但是两个自然班的60多名学生仅靠课堂上学生表现也很难去逐一评定。翻转课堂采用“混合式”学习方式，它包括课前的在线学习和课堂面对面教学两部分[7]。笔者也曾试过翻转课堂教学模式，一个班级分5个小组，但是课堂上的发言仅局限在组长等少数人，很难评价班级所有学生的课堂表现。因此本学期提出新的考核标准，加大平时成绩的比例，课程的成绩核定标准为30%平时成绩+10%课堂表现及出勤情况+60%结业考试。新的考核标准加大了平时课程学习的要求，学生想要考出高分，必须做到全程参与不断学习才能得到相应部分的分值。这样，可以加深学生对知识点的理解，真正掌握教学大纲要求的内容，为后续课程奠定基础，也充分体现兽医病理学作为桥梁学科的重要意义。
四、病例分享教学法取得的成绩与存在的不足
从教学效果看，笔者采用的病例搜集、共享、分析教学法提高了学生学习兽医病理生理学的兴趣，增加了学生学习的积极性和主动性，有效提高了教学效果。从结业考试的情况来看，通过病例分析教学，学生的考试成绩和考试通过率有了显著提高，以往的教学过程中该门课每年总有不及格的同学，如2018和2019秋季该门课程的不及格率分别为3.51%和4.62%，2020年该门课没有不及格的学生。可能是在病例分析过程中涉及的知识点学生们掌握的相对扎实，因此成绩也逐步提高。经过几年病例共享讨论法的教学探索，也发现一些亟待改进的地方。首先，根据每次提交的病例，筛选出约5个典型的病例发送至QQ学习群，目前的分享和讨论只能局限在线上，讨论时间相对分散。今后会线上和线下同时开展，课前告知学生在课堂上进行某一个典型病例的讨论，利用雨课堂软件设定好要讨论的具体内容，每个病例抽出3~5分钟在课堂上集中讨论。同时线上的讨论时间也要相对集中，在课前或课后一天内完成。其次，学生搜集的病例太广泛，病例理解不深入，个别学生百度里随意搜一下，敷衍了事。因此需要进一步明确搜集病例的范围，规范学生查找资料的路径，学会有效地利用学校的图书馆、数据网络和其他文献资料的来源。最后，还要建议学生充分利用多媒体手段，不拘泥于一张图，可以把搜集到的病例制成PPT或动画，使病例更生动形象，其他同学更容易理解。当然，老师和学生在探讨病例的过程中，也会遇到一些新问题，作为教师也要不断地加强学习，不断丰富自己的理论知识，同时还要加强组织管理能力，只有师生共同成长，才能更好地提高本科生的教学质量。
作者:谷长勤 张芷涵 罗梦雨 谢长清 单位:华中农业大学动物医学院
