医保基金管理内部控制问题及对策

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摘要：随着医疗保险制度的不断完善，以及国家医疗保障局对医保基金管理的逐步规范，对医院医保基金管理提出了更高的要求。从监管的角度来看，加强医保基金内部控制管理显得尤为重要，既能降低医院医疗保险资金运营风险，也能保障国家医保基金的安全完整。本文通过分析当前医院医保基金管理内部控制存在的问题，以及内部控制对医院医保基金管理的重要性，探讨了如何加强医保基金管理内部控制，并提出针对性的优化措施，以期为医院医保基金管理提供参考。

关键词：医保基金管理；内部控制；问题；对策

一、引言

医疗保险是我国的重要民生保障工程，一直备受政府及社会各界的高度重视。医保基金是由个人、单位、政府多方筹资建立的专项基金，是居民的“保命钱”，是医保制度顺利运行的物质保障。医院作为医保基金的重要使用单位，当前部分医院医保基金管理还存在一些风险问题。内部控制制度在医保基金管理中的运用，有利于对有限的医疗资源进行合理调配和应用，保障医院医保管理工作准确、透明地开展，规范医保管理工作人员的行为，有效地减少甚至杜绝医院内部的违规事件，及时发现医院医保基金运营中的漏洞，确保资产的安全性，维护参保患者的合法权益，促进医院的可持续发展。

二、医院医保基金管理内部控制的重要性

1.内部控制是医保基金管理的执行关键

医院在发展过程当中，由于各种因素的影响必然会存在一些矛盾，这些矛盾包括多方面的原因。首先，医保制度碎片化，医疗保险服务范围扩大，增加了管理难度。其次，对于医院而言，医保人数增长带来的是医保费用支出不断攀升，医保统筹基金的增长可能赶不上医疗费用的增长，再加上部分人员意识薄弱，医保违规行为时有发生，如果不能采取有效措施解决这些问题，将给医院带来负面影响。在医保管理工作过程中，只有采取有力的医保基金监管措施，才能有效地化解和防止医院财务和经营风险。通过加强内部控制工作，可以使得医院各部门的工作更为高效和规范，及时化解矛盾，实现更高效的医保基金管理工作。

2.内部控制可提升医保基金的安全性

通过加强医院内部控制相关工作，可以对医院运行过程中产生的一系列医保基金使用信息进行全方位检查，明确医保基金运行过程中存在的风险，还能对医保基金使用过程中的漏洞进行完善，形成医保基金运行的“安全网”，使得医保基金管理工作的质量得到提升。与此同时，通过内部控制相关工作可以进一步加大对医保基金的监管力度，保证医保基金运行过程中的安全性，降低基金流失风险。

三、医院医保基金管理内部控制存在的问题

1.内部控制意识薄弱

医院内部控制工作仅仅依靠管理层来落实，是不现实的。首先，部分医院缺乏良好的医保基金管理内部控制工作环境。共同参与、互相监督、相互制约的工作机制没有落实，部分科室参与内部控制工作的积极性不高。临床科室医生更注重科室业务及个人发展，对医院医保基金使用缺乏重视。其次，医院更加关注医院发展、医疗安全等，忽略医保基金的安全性。部分医院对医保资金是否发生拒付，以及垫付资金能拨付多少等缺乏关注。最后，医院对内部控制重视程度不够，宣传培训不到位。大多数临床科室、医技科室人员都认为内控只是财务、审计等部门的事情，与自身无关，没有参与感。内部控制工作缺少临床科室及医技科室的参与，很难有效发挥作用。

2.内部控制体系不健全

首先，医保基金内部控制体系的建立是一项系统工程。从经验型管理向精细化管理转型过程中，很多医院为了满足上级制度文件的规定要求，建立了医保基金管理内控制度，但是由于各种因素影响，对内控工作理念和重要意义不了解，不能根据本单位的实际情况制定科学合理、具有操作性的内控制度，不能够充分运用内控措施来规范各科室的业务活动，也难以有效节约医疗资源和费用支出。其次，医保基金管理内部控制工作是跨科室、跨业务的管理活动，涉及行政管理、财务管理、医疗业务、药品材料管理等方面内容，工作强度较大。在内控工作过程中，如果缺乏有力的实施主体，内控工作就难以有效落实，也很难发挥应有的作用。

3.内部控制中财务与信息管理存在问题

自2018年成立国家医疗保障局，医保政策在动态调整过程中，医保医院端系统随之不断优化升级。由于医院参保人员病种不同，医保资金拨付不可避免地涉及多个项目，资金拨付种类繁杂，在一定程度上增加了医院医保账务处理难度，导致财务内部控制管理滞后。医院与医保部门之间的费用责任划分不清，出现互相推诿的现象，造成医院被动承担拒付损失，医保应收账款极易变成呆账、坏账。另外，医院应用多种网络支付方式，收费系统频繁升级，多种支付方式并存，导致医疗收入核实困难。收费窗口工作人员对医保政策理解不到位，医保管理人员监管不到位，都容易引发财务漏洞，造成医保基金的流失。对医保的一些考核指标，如报销比例、平均费用、次均费用等，医保分析指标体系不够完善，医保智能审核平台建设不够精细。

4.内部控制缺少复合型人才

医保基金内部控制建设过程中，医院内缺少复合型管理人才。首先，在前期的数据调研工作时，数据调研人员不能将关键需求转变成内控建设方案。其次，即便内控信息化建设方案完成以后，也需要优秀的组织管理经验，成立项目管理团队。团队内的各个人员也要职责清晰，让各部门根据要求开展内控信息化建设。最后，管理者要定期组织召开会议，对内控建设中存在的问题及时沟通协调，将问题解决，避免资源浪费。

5.医保基金内部控制管理难度逐渐增加

部分医院在智能化管理系统建设时，前期准备工作不足，没有专门的部门负责智能化管理系统建设工作，参与项目的人员大多数是从各个科室抽调的。这些工作人员需要在完成本职工作的同时参与项目建设，在项目推进中存在管理缺失的情况，过程控制管理较差，项目验收不能严格把关，造成医院医保智能化管理系统不能发挥应有的作用，导致整体的医疗管理成本增加，存在一定的医疗资源浪费现象。

四、加强医保基金管理内部控制的建议

1.营造良好的内部控制环境切实增强院领导、医保部门负责人对内部控制建设的认识，只有医院管理人员不断增强内控意识，才能发挥带头作用，进行全员部署，理顺内部控制关系，保证内部控制工作的顺利开展和有效执行。内部控制工作需要医务人员的积极参与，所以应加大医保基金内控工作的宣传和培训力度，使内控工作深入人心，做到医院内部思想高度统一，促进内控工作全员参与、业务全面覆盖。

2.健全医保基金管理内部控制体系

（1）建设医保基金使用分析机制。随着医保支付方式的不断改革，医保DRGs支付方式给医院带来了机遇和挑战，医保管理部门要明确临床科室医保基金分析的指标，明确分析内容，包括医保总费用、医保平均费用、处方、病种、医保上报费用等指标，利用信息系统与人工分析相结合的方法，增强分析结果的实效性。定期召开医保基金使用分析会，对各科室月度、季度、年度门诊慢病种医保基金使用指标和住院病组医保基金使用指标进行同比和环比分析，根据医保基金运行分析结果，针对科室运行中存在的问题，征求临床科室意见并提出整改方案。同时要编制分析报告，报告内容要切实反映医保基金在使用和管理中存在的各种问题与漏洞，将其上报给归口管理部门，经仔细研究后制定相应的改进策略。（2）健全医保基金监测制度。医保管理部门要确保医务人员对医保政策法规的掌控不留死角，把政策法规的宣传和培训制度化，这样才能有的放矢。医保管理部门要对医疗安全、财务管理、信息管理、药品管理、耗材管理等进行监管，对存在异常的诊疗、用药等问题时及时预警，并且制定相关管理制度，对医务人员的政策法规掌握程度、医疗服务行为、用药情况等考核情况进行公示，可以采用绩效考核方式，考核结果与职工薪酬相结合。（3）落实医保基金监管主体责任。医院医保的监督主体有本部门、同级部门、上级部门和独立第三方，其中本部门的客观性最弱；独立第三方的成本最高。综合分析各种因素，笔者认为医保监督主体的最佳选择是同级部门或上级部门。加强内部风险管理是医保基金管理体系的重要组成部分，监管主体要利用各种风险分析技术开展持续性风险评估，找出业务环节的薄弱点，并采取有效措施防范风险，进一步完善内控制度制度，规范内部流程，降低可能面临的风险。

3.深化医保基金内部控制信息化管理

在整合医院信息系统的基础上，优化管理与分析决策的信息系统，实时监管医保基金的日常活动、风险识别与评估活动。比如，建立医保查询系统，实时监控单病种、高费用病历、明细费用、用药种类等。再比如，构建医生处方查询系统来监控医生处方，进而实现对某些病种、药品的医保费用的有效控制。另外，医院管理层在管理医保基金时，应注重对信息系统的高效利用。主要包括：数据采集与整理，构建分析模型的基础数据平台，综合分析医保管理的具体需求，有效提升医保分析与管理水平。根据医保患者数据构建数据模型及管理分析模型，为医保业务管理和分析决策提供数据支持。当然要完善医保基金使用监管，职能审核系统建设无疑顺应了基金内控管理需要，将基金管理内部控制的关键业务节点进行信息化处理，特别是重大业务风险点，减少人为操作及舞弊行为，促进内部控制的有效实施。

4.培养复合型人才

医保基金内部控制推进信息化管理，需要加强复合型人才的培养工作，复合型人才是医院信息化建设的重要组成部分。首先，相关人员需要具备专业的医疗技术知识。其次，相关人员对信息化建设相关信息进行调研，将双方的需求转化成信息化建设方案，对信息化技术知识也要有效掌握，根据信息化项目建设发展和执行情况，提出自己的看法。医院的管理系统想要有效运行，人才是其中最为关键的因素。医院人力资源管理部门需要制定培训计划，定期聘请外部的专业人员开展员工培训工作，严格执行考核，让培训真正落到实处，培训的内容包括医疗专业知识培训、信息化技术知识及管理经验等。加强培训，让信息化建设员工的知识技能不断积累，促进员工的素质全面提升，为医院培养高素质人才，以更好地开展信息化管理工作。5.从患者角度出发，实现医保信息化管理在新医改以前，国内的医保管理部门信息化建设主要针对医疗业务及医院内部管理，随着医院医保支付改革深入推进，医院的关注点逐渐从医院转移到患者。医保系统信息化建设要体现以人为本的理念，从患者角度出发，让患者在接受治疗的过程中，享受到信息化管理带来的便捷和高效。然而要实现这一管理目标，需要对医保信息化系统进行完善，运用数字化管理方式，将各种信息资源进行共享，从而高效地为患者服务。在信息化管理系统建设过程中，需要做到以下几点：首先，将现有的患者治疗流程捋顺，将流程进行优化，从患者角度出发简化流程。将现阶段较为成熟的技术运用到信息化管理中，常见的便是手机二维码、短信息提醒及其他互联网技术，这些技术能够实现医保使用流程的优化，患者在治疗过程中能够将排队缴费及治疗的时间缩短，患者治疗体验会更好。其次，医保信息化管理过程中，医疗工作者的效率会全面提升。最后，医院在医保信息化管理系统建设过程中，能够实现医院管理部门的无纸化信息办公，让医院信息化管理运行更加流畅，信息传递更加及时、准确。

五、结语

综上所述，文章主要探讨了如何加强医院医保基金管理内部控制工作，既满足了居民对医保使用的需求，适应医保改革形势，又能保障医保基金安全运行、医院稳定发展。建立健全医院医保基金内部控制组织体系，深化医院医保基金信息管理，切实发挥内部控制对规范医院医保基金使用和提升医院管理水平的重要作用，降低医保基金管理风险，为居民提供优质的基本医疗保障。

参考文献

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5.聂歆赢，张令宇，朱亚民.新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策探析.当代医学，2019，25（22）.

作者:胡燕芳 单位:南昌大学第二附属医院