铁路工程项目保险理赔工作要点浅议

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摘要：首先阐述了工程保险的概念和意义，然后详细介绍了工程保险的种类、定义以及铁路工程采购保险的解释，主要围绕保险理赔应注意的事项展开详细的探讨，希望能为相关人员提供参考，以此保证项目的经济效益。

关键词：铁路工程；保险理赔；工程保险

１工程保险的概念

工程保险是指对建筑、安装工程项目和与工程有关的机器设备存在着的风险给予一种经济保障［１］。工程保险在性质上属于综合保险，既有财产风险的保障，又有责任风险的保障。和普通财产保险的风险相比，工程保险的对象一般规模大、造价高、技术繁杂且期限较长。保险是指投保人根据合同约定向保险人支付保护费，保险人对于合同约定的可能发生的事故发生后对造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤疾、疾病承担给付保险金责任的商业行为。工程建设是一项投资大、建设周期长的风险事业，风险贯穿工程施工的全过程，风险事故往往会造成重大的经济损失或严重的人员伤亡。为保证企业自身的利益及工程建设顺利进行，科学管理风险、转移或降低风险带来的损失是非常重要的。另外工程保险是转移、规避风险的重要途径，延伸来讲也是项目二次创效的手段。工程保险有利于保护建筑主体或项目所有人的利益，也是完善工程承包责任制并有效协调各方利益关系的必要手段［２］。

２工程保险的种类、定义与解释

２．１保险的种类

保险可以分为三个类型，即：建筑安装工程一切险及第三者责任险、建筑安装工程团体意外伤害险以及雇主责任险。

２．２保险的定义及解释

１）工程保险是承保建筑安装工程期间一切意外物质损失和对第三人经济赔偿责任的保险，包括建筑安装工程一切险、团体意外险等其他险种，属综合性保险。保险标的为工程项目主体、工程用的机械设备、材料以及第三者责任。保险责任为工程期间因洪水、暴雨、火灾、地震等自然灾害造成的损失；另外盗窃、恶意行为等人为损失；隧道塌方、其他意外工程事故造成的损失以及第三人的赔偿责任。现场施工人员、管理人员、业主、监理在施工现场造成的意外伤害事故等赔偿。但工程保险规定有免赔额与赔偿限额，保险合同里有具体的理赔条款。２）雇主责任保险。雇主责任险为实名制个人保险（投保时需附人员名单），被保险人的雇员在保险范围内导致受伤、伤残或死亡，保险人按照保险合同约定进行赔偿。雇主责任险保险最低保险期限为一年。如保单的人员调离或其他原因不需承保，则需在下一个月之前进行实名更替，如不补充调离的人保费也不予退还。根据现场劳务人员流动性情况，保单的人员可以浮动人数为２％。３）保险费用。铁路工程保险费在工程清单里风险包干费费里体现，是投标报价组成部分，专款专用。

３铁路工程采购保险的解释

铁路工程保险费用含在风险包干费中，工程保险一般采购两个险种：建筑安装工程一切险及第三者责任险、建筑安装工程团体意外伤害保险。保险费计算公式：保险费＝建筑工程施工有效合同总造价×费率。费率根据风险包干费的总额进行调整，如其他项目保险费高则费率是可调整的，应注意的是保险也有保险清单，如果相关费用未按合同价款采购保险，那么现场有物质损失了保险不予理赔。建议将大临设施和测量、试验仪器、办公区域、工区、劳务队的办公生活设备、设施及安全生产费费用放在承保范围内。

３．１建筑安装工程一切险及第三者责任险

１）被保险人范围：全标段施工范围内及进入施工现场的其他人员（包括地方人员）。２）保险理赔项目：①工程物质损失（主体、临建）；②清理残骸；③施工机具；④甲供材料及机具；⑤自购施工材料。３）不予理赔项目：项目部及工地的试验设备、办公生活用品等。不理赔原因是未将上述不予理赔项列入保险清单。４）理赔标准：①物质损失金额：按承包合同的工程量清单中的金额确定（特种危险赔偿金额：地震、海啸赔偿限额为总保险金额的８０％，其他自然灾害、意外事故赔偿限额均以保单物质损失项下的保险金额为准）；②清理残骸费用：累计限额１０６０万元、每次限额１００万元；③施工机具：限额１０００万元；④施工合同中的甲供材料；⑤第三者责任险部分：每次事故最高赔偿限额（包括财产损失、人身伤亡及诉讼费用）：５００万元，其中人身伤亡赔偿限额１００万／人；累计赔偿限额５０００万。５）物质损失部分的免赔额：①地震、海啸每次事故绝对免赔额：人民币９０万元或损失金额的２０％，两者以高者为准；②塌方每次事故绝对免赔额人民币２５万元或损失金额的１０％，两者以高者为准；③台风、风暴、暴雨、洪水、突泥、突水、岩爆每次事故绝对免赔额：人民币２５万元或损失金额的１０％，两者以高者为准；④其他自然灾害或意外事故每次事故绝对免赔额：人民币１０万元或损失金额的１０％；两者以高者为准；⑤盗窃事故每次事故绝对免赔额：人民币９０００元或损失金额的１０％，两者以高者为准备；⑥火灾事故每次事故绝对免赔额：人民币９０００元或损失金额的１０％，两者以高者为准；包含临时工棚等临时设施内的有关财产及工料等，但被保险人须提供相关资产的登记台账；⑦施工机具每次事故绝对免赔额：人民币５０００元或损失金额的１０％，两者以高者为准；⑧第三者财产损失每次事故绝对免赔额：人民币９０００元或损失金额的５％，两者以高者为准；第三者人身伤亡无免赔。６）保险经纪人。保险经纪公司针对客户的特定需求，运用自身的专业优势，为客户提供专业的保险计划和风险管理方案。保险经纪公司一方面代表被保险人的利益，为被保险人设计保险方案，与保险公司商议达成保险协议。另一方面，为保险公司招揽业务，向保险公司收取佣金。在日常工作中，保险经纪公司还可以向投保人提供防灾防损、风险评估、风险管理、保险咨询或顾问服务等。７）保险第三方评估。保险第三方评估是承包人委托第三方对保险标的出险后的查勘、检验、估损及理算。工程一切险报案后，保险公司查勘人会同第三方评估公司一块查勘现场，统计及计算损失费用。应注意的是，第三方评估公司出具的评估费用直接影响到保险索赔费用，在现场查勘时一定要对损失的物、料、机及后续支撑性资料统计齐全。

３．２建筑安装工程团体意外伤害保险

１）被保险人范围。全体项目人员及工人、监理、设计人员及业主单位来施工区域管理人员以及因故进入施工区域的其他人员。２）理赔标准。意外身故、伤残保险项目的保险金额为５０万元／人（上限），意外伤害医疗保险项目的保险金额为５万元／人（上限）。其他伤残赔偿按照第三方评定机构的鉴定报告及按保险合同要求进行相应赔偿。意外伤害医疗每次事故免赔额１００元，报销比例１００％。根据缴纳保费的金额，可以提高保险理赔金额。３）个人理赔应提供的资料。①诊断证明、住院记录、发票清单（盖章原件）、劳动合同、身份证复印件、近３个月收入证明；如死亡的需提供死亡证明、火化证明、户籍注销证明；②保险出险索赔通知书、现场勘查记录、赔偿确认书、领取赔偿授权书、账户信息收集表。

３．３雇主责任保险

受团体意外险的承保范围约定，进入施工现场的人员已经进行了承保，但是原保险理赔不含陪护费、伙食费、营养费、交通费、误工费等在这基础上采购的雇主责任保险。因团体意外险保险公司要求对受伤人提供治疗时的材料原件，雇主责任险也要求提供资料原件，那么就得在后买的雇主责任险时提前告知保险公司，已采购团体意外保险，之后索赔的资料才能共用。

４保险理赔应注意的事项

４．１合同条款内容

１）保险合同结束时间：因工程结束工期不能确定，如按业主主合同工期签订则可能带来工程延期续交保费现象，加大项目成本支出。建议在合同保险合同结束日期为“保险期限到实际交工验收证书签发之日为止”。２）震动条款：项目如存在爆破施工，爆破点周围的村民房屋、厂房、道路等会带来较大影响，爆破震动影响范围大、不可控因素较多。项目隧道口大部分离居民房屋较近，施工过程中多处村民阻工、拦路并提出索赔，建议合同条款需增加震动条款及细化相关细节。注意有交通拍照的车辆对房屋及道路造成的影响，保险公司不予理赔；有震动损失时在向保险公司报案时应注意这一方面，以免造成不必要的损失。３）根据合同条款及赔偿标准，尽量多参保工程项目：比如项目在合同条款把安全生产费剔除，在每年的台风、洪水冲毁的围挡、安全宣传标语、宣传警示牌等造成的损失保险公司不进行理赔。另外也可以增加项目部的办公设施、试验室相关仪器设备，保费不高，如有损失，通过保险理赔则可挽回部分经济损失。

４．２受损后报案环节应注意的方面

施工现场有损失后需在２４ｈ之内报案；报案人员建议固定人员，且该人员必须掌握报案流程及属于保险理赔范围内的条款进行报案。报案人员要熟知案情由来，尽量往“意外”情况靠，保险调查人员从报案人员了解情况，避免走弯路及解释不清。

４．３保险人员到施工现场调查环节

１）报案后，保险公司及第三方评估机构会在２４ｈ内到施工现场查勘。２）保险公司来到现场之前会电话了解事故的发生、过程及相关情况，这需要解释人员提前做好相关准备及了解实际情况，现场人员向保险人员叙述的情况要与报案案由相符。３）保险公司人员在现场调查取证期间，现场人员叙述事情要言简意赅、不要叙述太多及以外的话题，因为保险人员在不告知己方的情况下对谈话进行录音。４）团体意外险：人员受伤后首先抢救病人，并在２４ｈ之内报案。报案首先强调说是“意外”导致。驾驶有牌照的驾驶员不属于意外险理赔范围，如有受伤需找其他原因。人员受伤后需送往三甲医院治疗、且用药尽量不使用中药、营养药及超标准药物，因此类药物保险不予理赔。保险合同执行后需要与保险对接那些费用能报销、那些不能报、避免费用损失。

４．４工程一切险索赔的资料收集环节与定损环节

案由成立后、资料提供及费用索赔是另一关键环节，资料的支撑是索赔环节的基础。因案情产生大部分属于突发性，所以需要在平时施工中注重现场施工的图片、影像的收集。在施工过程中加强索赔意识，提高工作效率。保险案件（工程一切险）发生后，保险公司会委派第三方评估公司到现场进行查勘，保险查勘人员到现场后要多说损失项目、让查勘人员多统计数量、多说费用金额，但也不要太偏离实际，容易造成查勘人员的误解。现场查勘结束后即将进入后续资料提供阶段及初步定损阶段，这期间需要提供大量的索赔资料，资料要有充足的说服力、形成完整的证据链，为索赔打下坚实的基础。提供的电子照片需谨慎，如不是当期照片不提供，否则提供假资料会导致整个索赔事件前功尽弃。项目保险索赔人员要与第三方查勘人员迅速建立良好的合作关系、保险理赔金额均是从第三方出具。

５结束语

从事保险索赔业务人员要有高度的责任感、且熟悉、掌握、使用保险合同条款；施工期间进行保险索赔点的策划、全员树立索赔意识，现场的物、料、机要心中有数，建立流水台账并存有现场照片资料；增加保险条款，建议购置“雇主责任险”或者在团体意外险的基础上增加工人受伤后的待工及住院窝工补助等；团体意外险条款把人员受伤后的“伤残评定”改为“工伤评定”，受伤后的伤残会议评级，增加受伤人员的保障，减少风险及单位的负担。本文围绕铁路工程项目保险理赔工作要点及注意事项展开探讨，希望能为相关人员提供借鉴。

参考文献：

［１］夏润禾．工程保险在大型铁路项目施工风险管理中的应用探讨［Ｊ］．隧道建设，２０１３，３３（９）：７５－７６．

［２］刘杨晋杰．建立铁路工程保险索赔快速反应机制初探［Ｊ］．铁路工程造价管理，２０１０，２５（４）：３８－４１．

作者:王玉涛 单位:中铁二十二局集团第四工程有限公司