老龄化对医疗服务体系挑战研究
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[摘要]人口老龄化的加速发展对我国医疗服务体系带来了巨大冲击和挑战，老年人医疗服务需求与利用存在着结构性矛盾。目前，适老化的医疗服务体系尚未形成，综合连续性老年医疗服务链条不完整，老年医疗服务体系的协调性较差，老年医学学科建设和专业人员不足，医疗服务体系中的年龄歧视不容忽视。对此，应坚定实施健康老龄化战略，打造适老化整合型医疗服务体系；充分体现以人为本，推行个性化医疗服务计划；加强老年医学学科建设与专业人才培养，实现人力转型；推动老年人无歧视地享有高质量医疗服务，创造关爱老年人的卫生基础设施和服务。
[关键词]人口老龄化；老年人；老年医疗服务体系；整合型
医疗服务体系2020年开展的第七次全国人口普查结果显示，我国65岁及以上人口达1.91亿人，占总人口的13.50%；其中，12个省份65岁及以上老年人口比重超过14%。“十四五”时期是我国人口老龄化的重要变轨期，将从缓慢发展转为加速发展[1]，也将从轻度老龄化快速进入中度老龄化阶段[2]。人口老龄化加速发展，并叠加慢性病的流行及疫情防控常态化等多重因素，对现有的医疗服务体系带来了巨大冲击和挑战[3]。然而，医疗服务供给的结构性矛盾依然存在，应对人口老龄化的卫生健康服务供给短缺，老年医疗服务能力亟待提高，涵盖老年人医疗与康复、护理与长期照护等不同类型服务的整合型医疗服务体系有待进一步完善。
1我国老年人医疗服务需求与利用存在结构性矛盾
1.1老年群体已成为医疗服务需求最高的群体
老年人由于身体机能和生理功能的退行性变化以及免疫力的下降，面临的健康问题明显高于其他年龄段人群。2018年全国第六次卫生服务统计调查显示，老年人不仅患病率高，而且多病共患情况较为普遍[4]。60岁及以上老年人两周患病率达55.5%，主要为慢性病，23.8%的老年人同时患有两种及以上慢性病，均较2013年有显著的提高。此外，老年人卫生服务利用迅速增加，两周就诊率和年住院率分别为40.1%和24.9%，占总人口17.9％的老年人口就诊人次占总就诊人次的45.3％。
1.2多重阻碍造成老年人医疗服务利用率较低
全国第六次卫生服务调查结果显示，我国老年人的两周患病率为55.5%，而两周就诊率仅40.1%，需住院而未住院比例也高达21.0%。根据《世界健康调查》的相关数据，在中等收入国家，阻碍老年人获得卫生保健服务的主要原因有卫生保健支出（负担不起诊疗费用）、交通问题（缺少交通工具和负担不起交通费用）以及主观认为病情不严重[5]。近十年来，国内学者就阻碍老年人获得医疗服务的原因开展了大量研究，发现经济困难和就医手续繁琐是影响老年人就医的主要因素。
1.3传统医疗服务模式难以适应老年群体的健康需要
传统医疗服务模式往往是专门针对急性疾患或症状的治疗，大多采用独立、分离的方式处理各种健康问题，不同的医疗服务提供者缺乏协同，不同时点、不同情况下的医疗服务也缺乏一致性，导致老年人就医过程过于繁琐和重复挂号、检查等，大大增加了老年人的就医压力，也给医疗系统带来很大负担。同时，传统医疗服务模式对急性后期需康复护理、失能失智需长期照护、处于生命末期需安宁疗护的老年患者难以提供应有的服务，老年人的健康服务需求得不到满足，供需矛盾突出[6]。
2目前医疗服务体系的适老化差距分析
2.1综合连续性老年医疗服务链条不完整
世界上大部分卫生系统是按照急症照护模式建立的，与老年人主要的健康状况并不相符[7]。我国现有的医疗服务体系也是如此，注重单病、短期和机构化治疗[8]，忽视健康教育、预防和康复护理、长期照护以及安宁疗护[9]，严重缺乏老年病急性前后期的服务，服务链条不完整[10]。在健康教育方面，由于患者较多，且部分老年人的听力和理解能力等有所下降产生交流障碍，导致医务人员忽视或者没有足够的耐心和时间进行讲解。在疾病预防方面，基层医疗卫生机构和全科医生团队在老年病防治中的“健康守门人”作用发挥不足，对老年人的疾病预防与健康管理没有给予足够的支持。在康复服务、护理服务方面，供给明显欠缺，与老年康复、护理需求之间存在巨大缺口。同时，康复、护理与疾病诊治之间的衔接及双向转介流程尚需优化。在安宁疗护方面，全社会的认知水平较低[11]，安宁疗护存在床位较少、服务标准不健全等情况[12]。
2.2老年医疗服务体系的协调性较差
老年患者大多具有多器官系统功能减退、多病共存的特点，但大部分医疗机构仍然采取单病诊治模式，无法满足老年病诊疗的需要[13]。综合医院以西医为主，中西医结合诊疗老年人疾病存在一定壁垒；老年病科数量不足且水平不高，导致老年人奔波于不同的科室和医疗机构。多名医生甚至多个医疗机构共同参与诊疗老年患者的现象屡见不鲜，不同医生传达的诊断信息不一致、检查结果不互认、重复检查等现象仍大量存在。此外，各层级、各系统的老年医疗服务信息尚未实现标准统一和高效共享，基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序尚未健全,基于老年患者自身疾病诊疗需要的有序转诊流动机制尚未形成[14]。
2.3老年医疗服务学科建设不足
一是目前老年医学学科尚未形成一整套科学完整的理论体系,学科发展整体相对滞后。二是现有的医学课程往往忽视老年医学的知识和训练，而且缺少处理共患疾病和虚弱等常见问题的指导。三是老年病医生总量严重不足，老年病科在医疗机构内往往被认为是边缘科室，对优秀医务人员的吸引力不足，且老年病科的医务人员多由专科医生转岗而来,缺乏系统的老年医学相关培训,不利于老年病综合诊治的开展[14]。四是老年护理人员缺口极大，专业护理能力不足[15]。2.4医疗服务体系中的年龄歧视不容小觑一是在医学教育中，老年相关内容较少，且医学生很少学习怎么处理老年人多重复杂的健康问题和优先事项。二是在医疗服务过程中存在医务人员对老年人态度消极、行为傲慢、不征求老年人对医疗服务的喜好、阻止或限制老年人获取特殊说明的医疗干预。有些医务人员认为老年患者无法共同参与自身治疗方案的制定。在老年人用药方面，往往也是遵循成年人的用药规格和习惯，忽视老年人因生理变化可能需要的调整。三是医疗机构设计及服务流程等未考虑老年人的特殊性，有些医疗机构缺少方便老年人使用的厕所、候诊需要排长队，对身体残疾或行动受限以及患有尿失禁的老年人而言颇具挑战[16]。四是紧急状况下老年人的医疗服务需求容易被忽视或受到阻碍，如新冠肺炎疫情初期，患有慢性病的老年人无法定期及时去医院复诊取药，住院期间无法获得充分的照护，线上预约挂号给老年人带来了不小的难度，甚至导致老年人无号可挂。
3推进老年医疗服务体系发展的建议
3.1坚定实施健康老龄化战略，打造适老化整合型老年医疗服务体系
世界卫生组织早在2013年就已呼吁各国建设“以人为本”的整合型医疗卫生服务体系[17]。2016年，世界卫生组织发布了《关于老龄化与健康的全球报告》，明确表示针对老龄人多层次需求的整合型医疗卫生服务，效果要强于简单针对单独疾病的措施[18]。因此，应进一步提升对积极老龄观、健康老龄化的认识，构建“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务模式；以满足老年人健康服务需求为导向，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护和安宁疗护的全链条老年医疗服务体系；建立不同层级医疗机构之间的服务衔接和信息互联互通机制，构建从诊疗到康复、护理衔接流畅的连续性老年医疗服务体系，推动多学科小组的团队式诊疗模式的开展；完善分级诊疗制度，构建以全科医生团队健康管理为基础、老年病综合诊疗为支撑的老年分级诊疗体系，打破学科和专业壁垒，为老年人提供连续性、全方位、多层次的综合诊治服务。
3.2充分体现以人为本，推行个性化医疗服务
要充分体现以人为本的思想，围绕老年人的需要，从健康视角出发，依托初级卫生保健服务体系，针对老年人提供个性化医疗服务[19]。一是重视并做实老年患者个案管理，依托家庭医生签约和全科医生团队，综合分析老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境，评估个体的需求，制定综合、适宜的医疗服务计划。二是为老年人的自我健康管理提供系统性支持，鼓励老年人及其照护人员共同参与到自我健康管理中，提升老年人慢性病自我管理能力和效果。三是促进医疗卫生资源下沉，筑牢基层医疗卫生服务网底，切实提升基层医务人员对老年人常见病、慢性病的诊治水平，为老年人提供就近医疗服务或上门医疗服务，逐步建立基层医务人员“第一守门人”的制度。四是疫情防控新常态下，应给予老年人足够的重视，采取必要措施保障老年人的医疗服务需求。
3.3加强老年医学学科建设与专业人才培养，实现人力转型
医务人员需具备老年人常见健康问题的综合判断和处理能力，并能够针对老年人的特点提出相应的健康诊疗计划，同时要掌握公共卫生以及与老年人交流等方面的知识和技能。这就要求进一步推动我国医学院校成立老年医学系，完善相关课程设置，培养更多优秀的老年医学人才，特别要重点加强老年护理专业人才培养。此外，对从事老年医疗服务的医务人员也需开展系统的老年医学相关培训，提升为老健康服务的能力和素质。加快老年病科和老年综合门诊建设，落实《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》的有关要求，确保到2022年实现50%以上二级及以上综合医院设立老年病科的目标。同时，加强老年病诊疗的多学科合作，成立必要的多学科医疗小组,共同承担老年人的临床诊疗和健康恢复过程。世界卫生组织推荐的老年人多学科医疗小组的核心人员包括护士、全科医生、社区工作人员、提供咨询和支持的老年病学专家等；次要人员包括药剂师、营养师、康复治疗师和心理学家等；最后还包括非医务人员，即有经验的病人，可将自己的知识与经验分享给患有同种疾病的病人。
3.4推动老年人无歧视地享有高质量医疗服务，创造关爱老年人的卫生基础设施和服务
在制定卫生健康事业规划时，应关注老年人的基本卫生服务[20]，使其能够无歧视、高质量获得疾病预防、健康教育、治疗、康复、护理、安宁疗护等服务，确保使用这些服务不会造成经济困难。同时，进一步推动老年友善医疗机构建设，创造关爱老年人的卫生基础设施和服务，方便老年人就医，提升老年人的就医感受。在医学教育及医务人员培训中，将抵制年龄歧视作为重点培训内容，并开发相关服务规范和守则，强化监管，预防和应对在诊疗或护理服务中出现年龄歧视的现象。
作者:史文欣 景丽伟 刘志 高熹 单位:江苏省淮安市第二人民医院
