医疗服务DRG点数法付费实施状况浅析

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【摘要】目的：分析住院医疗服务drg点数法付费实施情况，为完善DRG付费政策提供依据。方法：利用某市2021年上半年医保患者住院业务、病案分组、分组效能、基金支出等DRG数据，与2019年同期进行对比分析，了解DRG付费实施半年来有关情况及存在问题。结果：从DRG付费实施半年度数据看，住院费用与医保统筹基金支出增速得到有效控制，人均统筹基金支出显著下降。病案质量不断提高，异常病例、空白病组及医院反馈数量减少明显，DRG入组及分组效能指标平稳，人均住院时长、住院均费、人均负担都下降。从不同级别医疗机构看，三级医院出院人次保持合理增长，二级及以下医疗机构出院人次下降，医保统筹基金进一步从二级及以下医疗机构流出至三级医院。结论：DRG付费实施半年来取得了初步成效，但也暴露出一些问题。目前已经出台按床日付费等完善DRG的新政策，进一步支持二级及以下医疗机构在DRG付费下的运营，医疗机构也应采取积极应对措施，更好地适应DRG付费时代的到来。

【关键词】疾病诊断相关分组；医疗服务；点数法付费；DIP

2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[1]，提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。针对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（diagnosisrelatedgroups，DRG）付费试点。2019年浙江省医疗保障局会同浙江省卫生健康委等5部门联合印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》明确全面推行住院医疗服务按DRG点数法付费的任务，并提出2019年启动，2020年实施，2021年全面建成的三年工作目标。按照浙江省的统一部署，宁波市基本医疗保险住院费用DRG点数付费办法于2020年出台实施，2021年起正式落地支付。经过大半年的运行，宁波DRG点数法付费取得了一定的初步成效。本文研究了2021年上半年有关的实施情况及存在问题，为进一步完善DRG医保支付政策提供依据，亦供其他地区作经验借鉴。

1资料与方法

1.1资料来源

以宁波市住院DRG点数法付费医保结算数据，时间段为2019年和2021年1～6月的全部出院病例信息，包含医疗机构180家，其中三级甲等9家、三级乙等15家、二级机构74家、其他机构82家。

1.2方法

采取2021年1～6月病例数据与2019年同期对比（2020年上半年住院数据受疫情影响较大），研究DRG点数法付费实施后医疗机构出院人次、住院均次费用、医保基金支出、个人负担额等变化，并按照医疗机构等级进行比较分析。

2结果

2.1医疗机构业务情况

2021年1～6月参保出院人次共计49.32万，将产科人次剔除（宁波从2020年1月1日起生育保险和职工基本医疗保险合并）与2019年同期比较下降2.66%，住院医疗总费用50.47亿元（不含产科），下降1.59%，住院均费、人均负担（包含自费、自付）分别下降1.00%和1.15%。从不同等级医疗机构看，三甲医院出院人次基本持平，三乙医院略有上涨，二级及以下医疗机构下降显著，占比减少2.41个百分点。见表1。2.2DRG病案分组情况2021年1～6月经匹配分组的出院病案涉及DRG病组数959组，结算病案总数的匹配率达99.82%，整体匹配率较高，表明病案质量较好。其中，正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例占比分别为84.82%、2.69%和12.22%，相比2019年同期高倍率病例占比下降1.59个百分点，由于高倍率病例亏损医疗机构在尽量控制或避免；低倍率病例占比上升2.38个百分点，主要是三级医院的病例增加引起。

2.3DRG分组效能评估情况

根据2021年1～6月所有病例的分组结果，裁剪空白病组、低费用异常和高费用异常病例，剩余正常费用病例共44万例计算差异系数（coefficientofvariation，CV），统计显示98.71%的DRG病组CV值小于1，CV值大于等于1的病组12组，每组涉及出院人次小于等于5共计44例，整体符合要求。总体方差减少系数（reductioninvariance，RIV）也称为组间差异系数，按照正常费用病例分组结果共涵盖958个DRG病组，总体RIV为80.35%。上述结果表明，宁波DRG分组合理、准确，无分组差异情况。

2.4住院医保基金支出情况

2021年1～6月职工医保和居民医保统筹基金支出共计30.33亿元，同比2019年减少2.25%。其中职工医保支出增加5.27%，而居民医保支出大幅下降（11.84%）呈现分化，由于职工医保支出增幅低于出院人次升幅，人均基金支出下降。三级甲等医院体量最大，出院人次和总费用基本稳定，基金支出略有下降，职工医保、居民医保人均基金分别下降7.53%和2.71%；三级乙等医院出院人次增长2.28%，总费用和实际发生基金减少约5%，基金支出下降最明显，职工医保、居民医保人均基金分别降7.20%和0.91%；二级及以下医疗机构出院人次呈下降，尤其基层医疗机构降幅高达27.60%，住院业务量及基金支出明显流向能力较强的三级医院。

3讨论

3.1DRG医保支付落地平稳成效初步显现

宁波市开展了大量扎实的前期基础性工作，通过采集2017-2019年定点医疗机构全部参保患者住院病案数据及医保结算数据，开展数据清洗对照、分析以及完整性、规范性审核，完成数据的质量评估。结合国家及浙江省医疗保障局公布的DRG分组标准进行分组，根据分组结果对医疗机构开展多轮培训反馈，并对审核出的问题进行修改和完善，确保分组数据的标准、完整和准确，形成最终宁波市DRG分组结果，通过历史数据分析测算确定了每个分组的基准点数。2021年起宁波DRG医保支付政策正式落地。从DRG实施半年度数据看，全市住院费用与医保统筹基金支出增速得到有效控制，人均统筹基金支出连年攀升情况下（2018年8591元、2019年8641元、2020年8705元）显著下降（2021年上半年8271元）。病案质量不断提高，异常病例、空白病组及医院反馈数量减少明显，DRG入组及分组效能指标平稳。涉及的959个DRG病组中720组均费相比2019年同期降低，占比达75%，人均住院时长、住院均费、人均负担都下降。

3.2DRG医保支付政策影响及原因分析

（1）不同级别医疗机构业务分化。三级医院出院人次保持合理增长，二级及以下医疗机构出院人次下降，基层医疗机构尤其显著。其原因：①三级医院患者数量多、医疗技术强，在DRG框架下竞争优势明显，且还在不断加强住院业务；②二级及以下医疗机构在等级系数上有天然的劣势，本身医疗服务能力有限收治病种相对少，DRG实施后负向支付差异居多，进一步影响了基层开展住院服务的积极性；③基层医疗机构转向以提供公共卫生服务为主，医疗服务能力普遍下降，叠加疫情因素住院业务不断萎缩。（2）支付差异下的基金流向分化。支付差异是指按DRG预拨付总额与按项目付费总额之间的差值，支付的正向差异越大结余越多，支付的负向差异越大超支越多。DRG是竞争性支付政策，三级医院凭借诊疗能力优势，病种结构相对平衡，支付的正向差异明显。从2021年上半年数据看，医保统筹基金进一步从二级及以下医疗机构流出至三级医院，其中三级乙等医院支付差异结余最多，基层医疗机构绝大多数为支付负向差异。造成医疗机构超支较多的原因：①对于正常病例，主要为病案填写不规范导致入组错误，费用控制不好均费上升，平均住院时长增加等；②对于高倍率病例，主要由于医疗水平技术较高收治疑难患者多，部分特需高端服务，患者住院时间长，过度医疗等情形；③对于低倍率病例，存在门诊转住院，历史病案质量问题导致的均费标准较高，病案填写不规范入组错误等现象。（3）医疗机构违规现象时有发生。医保部门通过日常病例校验反馈、特病单议评审、病案交叉检查、日常违规病案筛查审核等监管措施，发现部分医疗机构存在编码高套、挂床住院、体检或无指征住院、过度医疗、不合理费用、15天内不合理返住病例等违规情形。有的医疗机构存在将门诊患者转为住院（主要是癌症化疗患者）情形。宁波市住院DRG实行统筹区总额预算，而门诊仍实行单家机构总额，通过门诊转住院节省门诊额度的同时，获得一定的住院结余，这是利益驱动但在政策框架内的医疗机构应对，是否违规有待于进一步研究。

3.3完善DRG医保支付政策及应对

3.3.1行政部门层面。（1）出台按床日付费文件。针对二级及以下医疗机构DRG支付超支严重现状，尤其基层医疗机构以收治多种基础疾病混合的慢性病人为主，实行按病种付费政策暴露出了系统性弊端。宁波市医保局联合宁波市卫生健康委先后出台《关于基本医疗保险住院费用精神（MDCT）按床日DRG付费的通知》《关于基本医疗保险长期住院和安宁疗护费用按床日DRG付费的试行通知》，给予长期住院（超过60天）或累计住院时间超过90天患者给予按床日（460元）支付政策，让基层医疗机构开展住院医疗服务有收益更要有积极性，使上下级医疗机构转诊更加畅通，进一步有效推动分级诊疗政策施行。（2）开展新技术项目评审。DRG支付不能成为医疗机构开展新技术的限制。宁波DRG政策明确支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力，建立了医疗机构开展医疗新技术的评议流程，一旦评审通过将按合理医疗服务费用确定增加点数，全力支持医疗新技术的临床应用。（3）完善省统一DRG政策。浙江省医保局于2021年9月、10月先后出台《关于促进分级诊疗实行DRGs支付同病同价的通知》和《关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（1.1版）的通知》文件，进一步完善全省统一的DRG支付政策。建立浙江省第一批不设差异系数DRG病组共50个，要求在设区市范围内不区分医疗机构，实行同病组同一付费标准，实现真正意义上的同病同价病组，这有利于原基础数据控费较好但差异系数吃亏的医疗机构。同时，在原ZJ-DRG1.0版基础上进一步细化完善，如新增无痛分娩、淋巴瘤或骨髓瘤生物治疗等病组，支持相应临床专科的项目开展。（4）强化医保日常监督管理。医保部门要加强对医疗机构不合理医疗行为的日常监管，尤其对高套点数[2]、分解住院等违规行为的发现和处理。如果得不到有效控制，无形中会扩大违规医疗机构相对于其他单位在点数份额上的不合理增加，会造成区域总点数虚增、年度点值被稀释，最终导致区域预算出现偏差。针对医疗机构核实后的违规行为除了移交医保经办机构统一扣减点数外，将违规行为纳入年度评价考核，并运用于年终清算。3.3.2医疗机构层面。（1）完善组织管理体系。医保DRG支付方式是实现价值医疗的趋势方向。医疗机构要主动适应并建立专门的DRG管理部门，及时研判DRG整体运行有关情况及存在问题，强化病种成本核算和病种成本构成分析[3-4]，严格控制高倍率病例[5]，通过精细化管理实现降本增效。基层医疗机构要充分研究按床日付费、同病同价等完善DRG的新政策，助力改善DRG支付的负向差异现状。（2）重视病案首页质量。病案首页是医疗质量评价的重要数据来源，更是DRG付费的重要依据。病案首页中的主诊断/主要操作，决定着DRG入组和权重[6]，影响相应疾病的医保给付，避免误编、低编杜绝高编方能展现真实有效的临床数据。同时，医疗机构要重视专业编码员队伍建设[7]，注重编码员的能力培养，建立健全符合实际的目标绩效考核制度，保障医疗机构准确的原始数据和正确的DRG支付。（3）加强医疗质量监管。DRG付费下，医保对医疗费用控制、医疗服务行为及质量监管力度在增大。医疗机构多开展日间手术，加快病床的周转率，采用提高运营效率获取相应收益无可厚非，但对其中临床风险控制和质量管理应予同步跟进。通过对治愈率、死亡率、手术切口感染率、并发症、15天内返住院等质量指标监控，优化实施临床路径管理，强化药品耗材费用控制[8]，才能有利于医疗机构核心竞争力的进一步提升。

作者:陈江飞 单位:葛惠雄