职业素质提升策略质性浅析
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摘要：目的通过对两代村医进行访谈，聚焦村医职业发展现状，寻找职业素质提升的路径。方法基于长沙4地村医整体情况，采用滚雪球方式在两代村医中抽取16人进行半结构式访谈，利用NVivo软件对访谈数据进行整理，分析村医职业素质现状及成因，提出提升乡村医生职业素质的策略。结果两代村医职业认同感存在不同程度的缺位，专业能力结构呈显著性差异，信息素养水平有待提升，在沟通技巧方面需要相互学习。结论可通过加强理想信念教育、丰富学习培训形式、提高信息素养、完善制度体系建设稳住基层医疗队伍，切实提升村医职业素质及服务基层能力。
关键词：乡村医生；职业素质；职业能力
20世纪50年代以来，为提升农村医疗卫生服务水平，解决基层群众的就医问题，具有半农半医身份的“赤脚医生”出现在我国广大农村，这也是我国最早的乡村医生。为改变“赤脚医生”学历低、能力弱的状况，国家通过一系列规范化培训，着力提升乡村医生的整体素质。本文将这类拥有“赤脚医生”背景、现在仍在农村从事医疗工作的村医称为老一代村医。2010年以来，《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》等文件相继出台。为解决老一代村医学历层次低、社会地位低、人才引进难等诸多问题，国家开始对村医进行订单培养。2020年中央一号文件进一步指出“对标全面建成小康社会加快补上农村基础设施和公共服务短板，加强农村基层医疗卫生服务”[1]，村医队伍建设再次引发社会关注。本文将2010年之后纳入订单定向培养的乡村医生定义为新生代村医。村医职业素质是其对职业了解与适应能力的综合体现，主要表现在职业道德、专业知识、职业能力等诸多方面。职业素质的影响因素主要包括受教育程度、实践经验、社会环境、工作经历以及自身的基本状况如身体状况等[2]。本文通过质性研究呈现社会发展变迁中村医职业素质缺位现象，分析产生上述问题的社会根源，进而为村医职业素质提升寻找有效途径。
1对象与方法
本研究通过半结构式访谈对村医的从业环境进行多角度描述，运用NVivo软件对所出现的每个问题做好相应的节点记录，经过三级编码根据节点之间的关系分析村医工作中的难题，凸显职业素质提升的核心要素。对这类核心概念通过交叉分析和矩形列阵的方式进行量化处理，寻找各节点概念之间的关联，并对相关问题进行讨论，最终形成结论。
1.1对象
本研究从长沙4地（长、望、浏、宁）随机抽取长沙县、宁乡市作为研究地区，根据滚雪球方式对16名村医进行面对面深度访谈。调查对象中既有2020年荣获“最美乡村医生”称号、在卫生室工作了30年的老一代村医，也有工作时间不超过5年的新生代村医，其中老一代村医和新生代村医各8名。总体来看受访的两代村医中，有西医相关专业背景的13位，老一代村医中男性较多，具备执业助理医师及以上资格的人数不及新生代村医（见表1）。本研究围绕村医职业素质提升这一主题自行编制访谈提纲，进行半结构式访谈。
1.2资料搜集
半结构式访谈每次持续45~50分钟。访谈前，研究者向访谈对象说明访谈相关事项及目的，在得到访谈对象许可的情况下进行录音，并承诺保密。访谈主要内容如下：（1）谈一谈你的村医工作经历。（2）你认为当前村医工作的压力有哪些？（3）工作上你是如何解决与村民之间的矛盾的？（4）你有进一步学习提升的渴望吗？（5）你认为自己能否胜任当前岗位？还有哪些需要提高的地方？（6）你对工作中所出现的技术性难题是否有压力？（7）你对年终绩效分配结果满意吗？（8）你对村医工作有成就感吗？
1.3质量控制
初次访谈结束后，通过语音转换软件将访谈材料转化为文字导入NVivo软件，对节点进行三级编码找到类属关系。在节点之间联系未达到饱和的情况下，对初次访谈中一些较为模糊的概念做好备忘录，整理好相关资料进行再次询问，围绕主题开展深度挖掘，最终实现理论的饱和，从而提升理论的解释性。
1.4资料分析
本研究主要运用NVivo软件进行分析，在研究过程中对访谈材料进行三级编码并找到核心类属。在此基础上通过对相关类属进行交叉分析和矩阵分析，针对现阶段村医职业素质状况提出相关改进措施。1.4.1开放式编码。采用“扎根理论”的三级编码方式进行编码[3]。第一步，进行开放式编码。首先，将访谈材料导入NVivo软件后，采取逐字逐句的方式进行开放式编码，编码过程中以一种中立客观的视角展现村医工作中的各类情况，初步形成原始概念。通过开放式编码过程，初步建立462个参考点及相关概念，如按时服药、操作系统管理、考核细则多、人口流动问题等（见表2）。1.4.2主轴编码。第二步进行主轴编码。由于概念之间存在交叉、包含等关系，在开放编码的基础上，发现和建立开放式编码所确定的概念类属之间的各种联系。研究中将相似的概念进行比较、同类概念进行合并，完成对材料的整合并实现概念的类属化。此步骤将原始概念分类，例如将职业选择、职业目标、职业发展、职业成就感这些概念放在职业理想这个更大的范畴，为下一步职业素养的提升做好准备。最后，经过整合共形成51个概念，确定9个主要范畴（见表3）。1.4.3选择性编码。第三步进行选择性编码。对已有概念和类属经过系统分析后选择一个核心类属，这个核心类属在整体上更具统领性，与其他大多数类属之间存在意义或关联，并且能将其他大多数范畴及其相关结果囊括在内，便于形成理论说明所研究的问题。通过对9个主要范畴及51个概念进行综合分析，本文将“社会变迁对村医职业素质提升的影响”作为核心类属来说明需要阐述的一系列问题。一方面，对于老一代村医而言，随着时代进步和社会发展，社会结构和制度出现了巨大转变，老一代村医出现了职业荣誉感下降、学习培训参与度不够、专业知识技能需要进一步提升等问题；另一方面，新生代村医作为国家和地方政府重点培养的农村订单定向医学生，走上工作岗位后在社会环境、个人发展、福利保障等方面得到更多的政策支持，然而在工作作风、职业态度、人际关系等方面与老一代村医相比仍有一定的差距。在此基础上，本文形成两个研究内容：两代村医职业素质现状及其成因，两代村医职业能力提升的路径。
2结果
2.1两代村医职业认同感存在不同程度的缺位
老一代村医经历过“辉煌”的岁月，他们兢兢业业做好本职工作，为我国乡村卫生事业的发展做出了巨大贡献，获得了村民的赞许和肯定。但是，随着社会结构的不断转型，经济利益方面的巨大落差让一部分村医难以接受。“相比现在，过去医改还没有开始的时候我们的收入是可观的，我也感觉村医会受到他人的尊重。”“村民对我如同家人一样，有时候因为出门问诊没来得及吃中饭，村民往往会留我在他们家里做客。”“现在随着医改的推行及药品方面的改革，以前的部分收入减少了，生活工作压力又大，我们都会思考还要不要继续干下去。”从结果来看，由于理想信念不够坚定，缺乏职业认同感，十几年来村医人数呈下滑趋势。加之国家福利体系覆盖不全面、不到位，“五险一金”制度得不到切实保障，使很多村医心灰意冷放弃了原有职业而投身新的领域。“前年我们同学聚会，班上原有63个同学，现在还在从医的不足20个。”对于新生代村医而言，前期由于相关政策缺位，人才流动性大，导致一些地方出现村医“补血不足”的情况。新生代村医职业认同感处在较低水平，虽然签了订单协议并如约当岗，但其生活压力仍无法忽视。部分村医：“我们这类订单定向医学生毕业后还要经历两年的全科医师规范化培训，获得执业助理医师资格以后才能在乡村卫生院工作，我觉得工作范围太狭窄了。同时我们的签约时限为5年，5年后会怎样谁都不清楚，我打算考取执业医师资格证后向更好的单位流动。”“订单培养制度能不能灵活一些？我有同学夫妻双方长期异地，而工作单位短期内又不能调动，影响到家庭关系。”因此，职业发展局限影响着新生代村医在基层长久工作的意愿。
2.2两代村医专业能力结构呈显著性差异
从调查结果来看，老一代村医中初中学历的有6人，中专学历的有2人，整体学历偏低。从执业资格来看，仅4人获得了执业助理医师资格证，无人拥有执业医师资格证。7人有西医背景，仅1人因师承关系进行中医学习，学科比例不协调。由于缺乏中医相关理论，大多数村医工作有一定的难度。正是基于此，老一代村医更加看重知识结构的完整性，考虑到时间等因素，在培训内容选择上更倾向于中医临床操作技能及急救方面的知识，以弥补工作短板。部分老一代村医：“中医是非常有必要的，我们村有时候会停电，有些设备就不能使用，这时候中医的优势就体现出来了。”“中西医结合能更好地服务于患者，把急救方面的知识学好更能救治患者，减少死亡的发生。”受访的新生代村医均为大专学历并取得了执业助理医师资格证，但工作经验缺乏，刚走上工作岗位时普遍感到有些吃力。在谈及新生代村医遇到的困难方面，词云功能显示排名靠前的词语分别是“呼吸”“学校”“知识”“基础”“模型”“病人”（见图1），词语加权百分比在1.2%~2.1%。部分新生代村医：“工作以后，我觉得书本上的是很经典、很典型的案例，但是在现实中碰到的完全不一样。”“在学校外科的一些操作是在模型上做的，在真人身上做是不一样的体验。”“在卫生室的时候我感觉自己对药物还不是很熟悉，需要经常去翻书查阅。”在这方面，新生代村医纷纷表达了加强学习的愿望，希望有条件的情况下参加相关知识和技能培训，尤其是实际操作技能方面的培训，以提升理论与实践相结合能力。
2.3两代村医信息素养水平有待提升
从社会层面看，国家对乡村医生的要求在不断提升，慢病访视及公共卫生服务给当前农村基层医疗卫生服务体系带来巨大的压力。本研究对二级节点进行分析，排名前3的难点问题是工作强度大、基药种类有待完善、联系群众困难（见图2）。经调查，目前长沙4地大多数卫生室只有1名村医，本次调查中有一个卫生室有2名村医且为夫妻关系。从调查情况来看，每位村医服务人数为3500~4300人不等，其中绝大多数是高血压、糖尿病等慢性病患者。村医：“按照要求我们每个季度要做一次随访，而面访很难做到。”作为守护人民健康的第一道屏障，村医除平时的上门诊疗工作外，还要完成学习培训、建档、接受上级检查等诸多任务，面对庞大的农村患者，很难将每一位患者的服务工作做到位。恰当运用信息技术，能极大地减少出诊的时间成本，提升慢病访视效率。近年来，农村用药范围及药品价格不断调整，因信息沟通不畅给村民带来情绪上的波动，影响了村医正常的工作。村医：“当药品零利润基础用药调整后，因为药品数量比以前少，不能满足村民。常用的清凉油、六一散、麝香虎骨膏等效果好的药买不到了，村民意见很大。有些基础药如治疗高血压的尼群地平片按照进价是6元一瓶，外面医药公司有的1~3元一瓶。”从卫生室药物储备来看，一方面常用药有时会出现短缺现象，有些人们需要的药物村卫生室采购不到；另一方面某些药品价格甚至还高于市场价格。因此，村民在卫生室看病缺乏满足感、幸福感，容易对村医失去信任。面对一些村民的不理解，村医需要花时间耐心解释药品变动情况，这无形中为村医开展工作增加了困难。从用药方面看，村医最大的困难还是用药存在局限性，只能在基础药物范围内开具处方，很容易遇到“无药可开”的窘境。村民无奈之下只能去上级医疗机构求医，看病难、看病贵的问题没有得到彻底解决，还容易对村医的能力和卫生室的职能产生怀疑，甚至影响村医工作。因此，建立微信群等，通过信息化方式及时与村民进行沟通，可在一定程度上解答村民心中的疑惑，同时还能提升村医的工作效率。
2.4两代村医在沟通技巧方面需要相互学习
两代村医在沟通方面都会遇到一些问题，老一代村医的沟通障碍主要是通信问题。第一，部分老人没有手机。尤其是一些年事已高的老人从没有用过手机，村医想要直接联系他们相对较为困难，一般只能联系其家属。但是随着我国农村人口结构的转变，空巢老人越来越多，在一些情况下只能通过邻居去联系他们。第二，部分老人的手机不具备智能系统，一些多媒体信息不能有效传达。第三，村民爽约。村医与村民约定好具体的面访时间，但是村民会因家中的各种琐事忘记，耽误了不少时间。此外，部分地区还因拆迁等问题引起人口流动，村医和村民之间信息不对等，加大了村医的工作量。例如一些村医反映，长沙县黄花村进行拆迁，有些村民住所发生改变，面访变得越来越困难，甚至一些村民失去了有效的联系方式。新生代村医更愿意利用现代信息技术进行沟通，其沟通障碍主要为人际关系。受工作年限和经验的影响，新生代村医与村民的亲密度较差。新生代村医：“在卫生室工作要比在医院工作更难，因为要和很多人打交道，不像医院里那么单纯。”有些村医甚至还会遇到语言问题。村医：“有些上了年纪的老人有时表达不清，甚至说一些土话也难以理解，所以一般碰到这种情况最好有家人陪同。”遇到人际沟通方面的问题时，新生代村医表示基本上都会用“他们听得懂的话”来为患者解释病情，以此提升沟通效果。
3讨论
3.1加强理想信念教育，稳定基层医疗队伍
在各类学习培训过程中，各部门必须高度重视理想信念教育，采用灵活多样的方式将思政教育贯穿于专业学习始终，加大相关内容的考核比例，引导村医坚定职业信念，强化职业认同，珍视职业荣誉，真正将职业道德内化于心、外化于行。地方相关部门可以根据具体情况开展特色性的学习活动。例如，加大对村医先进人物的宣传力度，并组织对相关案例进行深入学习和探讨。近年来，湖南省每年开展“最美乡村医生”评选活动，表彰过后各地市深入总结学习，把以职业素质为中心的职业精神、职业情感、职业能力等要求融入新时代村医队伍建设中，培养人文精神与人文关怀，让全体村医对职业充满荣誉感和幸福感，最终实现“留得住，用得上”的目标。
3.2丰富学习培训形式，厚植医学专业素养
当前学习培训的主要问题是工学矛盾突出，常规性培训项目多、特色性培训项目较少。由于受到地域的限制，村医只能就近在卫生院接受各类实地培训。部分村医希望拥有更加优质的医疗资源，接受理念更先进、水平更高的培训。在不影响平时工作的前提下，网络学习成为培训的重要形式。随着信息技术的广泛使用，相关医学培训也应该做出相应调整，采取灵活多样的网络授课形式，实现优质医疗资源在社会中的有效流动，利用科技力量将各要素转化为现实的生产力，提高村医的专业素养，提升服务乡村、服务社会的能力。
3.3提高信息素养，提升服务质量
社会的变迁一方面加速了社会资源及要素的流动，另一方面也给村医提出了更高要求，带来了更多挑战。新时代村医必须以时代的需求、人民的幸福为出发点，掌握现代化信息技术，提升执业水平。信息技术是时代发展的助推器，建设信息网络，用好信息设备，为村民建立更加精准、详细的健康档案，为提升乡村医疗水平奠定坚实基础。这就要求相关部门从本地医疗卫生体系建设的实际情况出发，加快推进信息网络、信息渠道建设，在此基础上加强对工作中常见的信息技术问题的分析，破除技术使用障碍，不断提升村医的信息素养与服务质量。
3.4完善制度体系建设，保障村医执业权
对于两代村医而言，加强制度体系建设是提升村医素质、稳定村医队伍的重要保障。完善相关立法，通过立法等形式解决村医福利保障等历史遗留问题；采取有力措施优化年终考核，确保绩效分配公平公正。目前，部分村医存有不满情绪：“绩效分配不公正，我自己应得的没得到，发绩效工资都有意见，所以乡村医生不好当。”究其根本原因，农村在一定程度上仍存在“人情社会”现象，法治社会建设水平相对较低，相关部门在落实分配制度时仍本着“一碗水端平”的大好人思想，缺乏有效的激励机制与分配方法，无法从根本上解决村医投入与回报不成比例问题，村医素质提升成为难题。如果社会保障措施落实到位，不仅能解决村医的后顾之忧，也能稳定村医队伍。想要留住经验丰富、有真才实干的村医，就要做到政策上引导、物质上保证、精神上鼓励、分配上倾斜。只有这样村医队伍才能鼓足干劲，不断提升自身的职业素质，为村民提供更优质的服务。
4结语
在“十四五”计划的开局之年，我国正向社会主义现代化的目标逐步迈进，为人民提供全方位、全周期、高质量的医疗卫生服务是促进人的全面发展的必然要求，“健康中国”“乡村振兴”战略更加彰显出村医的地位和价值。村医职业素质提升并非一日之功，社会层面上必须坚持问题靶向，找准人民需求，着力解决人民“急难愁盼”的关键问题，久久为功，方能行稳致远。
参考文献：
[1]中共中央，国务院.中共中央国务院关于抓好“三农”领域重点工作确保如期实现全面小康的意见[A].2020.
[2]杨静.乡村医生职业素质提升的研究[D].重庆：西南大学，2009.[3]陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学出版社，2018.
作者:陶宏伟 肖丹 单位:长沙卫生职业学院
