术后病理标本规范化管理研究

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摘要分析及探究国内外手术室标本管理流程上的常见问题及其主要原因，并提出若干条措施，为手术室规范病理标本管理、优化管理流程提供参考。

关键词手术室；病理标本；规范；护理管理；综述

活检诊断是外科疾病诊断的“黄金标准”［１］。如果组织出现自溶、结构损伤和细胞变形就无法诊断，且根据术后病理标本的特殊性与唯一性，这一步往往是无法挽回的［２－３］。手术标本管理为标本管理的预实验阶段，具体包括标本标记、收集／保存和运输［４］。研究表明预实验阶段是病理学中错误风险的最大来源［５］，８７％的病理相关不良事件是由于预分析错误造成的［６］。如果实验前阶段处理不当，即使后期操作是标准化的，也无法制备高质量的病理切片，因此也无法做出准确的病理诊断［７］，对病人的术后治疗方案、预后等造成影响，甚至危及病人生命安全。研究显示，国外手术标本错误率为２．９％［８］，国内病理标本总缺陷率为１．２％［９］。如何降低病理标本事故发生率、提高工作效率与规范手术标本管理流程一直是手术室护理管理工作的重点与难点。但国内仍缺乏对病理标本预分析阶段常见问题及防范管理的全面报道，不利于管理者改进及优化流程。鉴此，对国内外手术室标本管理上的现存问题进行综述，分析其原因，并结合文献提出若干措施，旨在为国内各医院的手术室制订并落实相应的病理管理对策及措施提供参考。

１术后病理标本管理现存问题

１．１标本固定不规范

有效的标本固定是保证后期标本制片质量的关键，按照病理科组织固定规范，新鲜标本应在离体后３０ｍｉｎ内用１０％的中性福尔马林固定，固定剂的用量不应少于标本体积的３～５倍，并确保标本全部置于固定液中，特殊情况除外［１０－１１］。国内一项研究显示，在４２９５例手术病理标本中，１．３３％的病理标本固定液量不充足，１．７％的固定标本容器选择不恰当，１１．９２％的病理标本固定时间＞３０ｍｉｎ［１２］。由于各医院医疗条件及规定有所不同，在选择固定液上也有一定的差异。但有研究表明，４％的甲醛溶液存放一段时间后极易氧化产生甲醛，呈酸性，不适合固定标本，而使用中性福尔马林具有固定效果好、渗透速度快、组织硬化程度低等特点［１３］。

１．２标本标识差错

标本标签不充分会导致病人因错误的诊断、错误的侧面治疗和诊断延迟而受伤［１４］。国外一项研究显示，２９０００多个病理标本中，涉及７５个标签错误（０．２５％），其中５５个（７３％）涉及病人姓名，１８个（２４％）涉及部位［１５］。另一项研究调查显示，６４８例外科手术标本不良事件和未遂事件中有一半涉及标本标记问题［４］。刘柯君［１６］调查发现１７例（１７．８９％）的标本标签错误中，病人资料信息填写错误或不完善５例（５．２６％），人工标识标签书写不规范７例（７．３７％），标签被污染５例（５．２６％）。另一项对１５００例手术病理标本安全管理的分析中显示，病理标本信息不完整１８例（１．２％）［１７］。标本标识差错成为手术室标本最常见的问题。

１．３标本存放不规范

手术病理标本存放不规范，存储器未加盖时会导致标本出现腐败或风干。标本存储于能接触到阳光的地方，易引起固定液发生化学变化，失去固定作用［１８］。侯春晓等［１７］研究调查显示，１５００例手术病理标本中，３２（２．１３％）例标本存储不规范，其中病理标本存放混乱１６例，病理标本容器选择不当１３例，标本保存液外溢３例。

１．４标本送检延迟和丢失

手术标本的预分析阶段涉及多个环节，任何一个步骤出现差错都有可能导致标本送检延迟甚至丢失。一项回顾性分析研究显示，术中离体标本送检延迟率１．６４％（９９／６０２０）［１９］。病理标本是病理诊断的基础，病理标本丢失直接影响疾病的定性，影响下一步治疗，贻误病情［１８］。蒋江良等［２０］研究调查３２０例手术病理标本不良事件中有４例（１．２５％）标本丢失。

１．５标本交接环节不规范

标本交接环节不规范，交接双方未严格核对或接收人员未发现错误标本，进行纠正或退回，将直接影响病理标本进入分析阶段。国内一项研究调查显示，６５９０例病人病理标本中６２７例（９．５１％）标本交接环节不规范，其中标本交接数量模糊６５例（０．９９％），交接环节差错６９例（１．０５％），标本登记项目不完整１５４例（２．３４％），书写错误１９８例（３．００％），内容记录不完整１４１例（２．１４％）［２１］。

２分析原因

２．１标本固定不规范的原因分析

新鲜标本离体后３０ｍｉｎ内固定，但在实际工作中由于甲醛溶液会产生无色、有刺激性的气体，刺激工作人员的眼鼻等，造成职业暴露且标本离体后手术仍在进行中，加之要向家属展示病理标本，导致病理标本滞留，在空气中暴露，易发生病理标本干燥、腐败［２２－２３］。医护人员不具备规范化的标本处理意识，随意处理病理标本［１０］。护士凭经验倒入溶液的量，没有及时密封病理袋的开口，以及病理袋本身的材质，导致固定液过量或不足，影响了标本的保存，因此给病理科带来不便［２４］。

２．２标本标识差错的原因分析

由于个人书写习惯，填写标本标识时字迹潦草不清［２４］；医护间交接沟通失败，医生没有清楚地交代手术标本的部位、类型，或护士没有明确医生的要求；护士工作时因个人原因注意力不集中；护士自身相关知识不足、缺乏经验；受外界环境干扰，如光线不足等［４］。在另一项研究中，发现负责标本处理的工作人员的培训水平也会影响标本标签的错误率［１５］。此外，由于手术室空气干燥导致病理标签缺乏黏性，以及福尔马林的泄漏使标签脱落，也是造成标本标签错误的外部原因［２５］。

２．３标本存放不规范的原因分析

由于多个标本袋都标注的有病人信息，护士心存侥幸，标本往往没有集中放置，或者放置得很混乱，导致标本误认或丢失［２３］。节约成本采用回收包装袋做标本袋，出现标本袋渗漏［２４］。选择的病理标本容器与病理标本不符，造成标本保存液外溢。

２．４标本送检延迟和丢失的原因分析

标本送检延迟的可能原因为标本遗留在标本柜内。这是由于护士没有严格执行交接班，导致口头交接不清；未强化责任意识，全面落实审核流程，如成批收标本时护士没有打开所有标本柜门进行检查；另外，标本柜不可视，隔板小，格子多，审核开柜流程繁琐；以及回审工作的疏忽，如病理标本记录翻页时，忽略了前一页最后一行记录的病理标本信息，将病理标本留在了标本柜中，下一班审核时才发现，导致标本送检时间延误［２６］；术中标本丢失：取好标本后没有尽快放入提前备好的标本袋内，标本裹入医用垃圾中而导致丢失［２７］。术后标本丢失包括：①留在手术室的样本容器内；②放在实验室外套口袋中的样本容器；③样本被气动管道系统误入原点［２８］。

２．５标本交接不规范的原因分析

标本交接时需标本送检人员与病理科接收人员共同核对，双方核对过程中未仔细核对申请单与标本、检查标本的固定液量、认真仔细编写病理号和核对是标本交接不规范的主要原因［２９］。

３对策

３．１手术室病理标本信息化流程管理

随着科学技术与医疗水平的不断发展，信息化管理也逐渐应用到医疗领域中。信息化病理标本管理不仅可以提高工作效率，还可以准确记录标本送检的各个环节，有效避免医疗差错的发生，提升病理标本安全水平。国内有研究调查显示，通过利用电子病理申请单、标本信息登记、二维码标签打印等信息化技术管理手术标本，病理标本申请单正确率由７７．１％提高至１００．０％，标签准确率由９３．４５％提高至１００．００％，接收时间缩短７ｍｉｎ［３０］。为避免病理标本在空气中的暴露时间过长而产生的影响以及方便向家属展示病理标本，采用远程信息化病理标本进行演示，实施后＞３０ｍｉｎ固定标本率由４．５％降至１．６％［３１］。国外一项研究显示，对手术标本送检流程优化以及信息化管理后，不良事件的发生率下降了８９％［３２］。手术病理标本实施信息化流程管理的优越性和实用性已得到临床实践的验证，但也有一定的局限性，如当原始病理标本标签发生错误，病人身份信息张冠李戴或标本送检延迟、丢失等问题上该系统则缺乏自动识别、提醒与校正。优化信息技术，在原始信息化的基础上加设系统自动弹跳提醒窗口可弥补以上缺陷，研究显示优化后的标本管理模式可有效降低手术标本差错率，提高标本固定及时性［３３］，使得病理标本管理更有效也更安全。此外，管理者应实施周期性质量检测，通过记录的客观数据分析影响手术室标本送检质量的原因，运用医疗失效模式与效应分析［３４］、品管圈活动［３５］、ＰＤＣＡ循环法［３６］等管理方法实施持续改进计划，不断完善手术标本管理流程。

３．２多学科协作

管理手术标本似乎是手术室的工作，但它需要多个部门和职能部门的协作，如病理科、手术室和后勤。为了更好、更安全的护理，手术室必须成立一个质量管理小组，与手术室护士、外科医生、后勤人员、计算机中心、麻醉和实验室人员合作，建立一个标准化的手术标本标记和移动流程，具体了解和确定问题以及待改进的地方，找到解决问题的办法，并及时更新流程［３７］。研究发现，通过多学科质量改进后手术标本错误率从每１０００个样本的１０个错误降低到２．３１个错误［３８］。有效降低了手术标本错误率，减少了对病人的潜在伤害，提高了手术标本管理的质量。而国内的手术标本质量控制多聚焦于手术室护理管理，未来期望有更多地涉及不同专业和背景的协作。

３．３提高工作人员职业素养及标本管理流程标准化

定期对整个标本送检过程相关人员进行培训考核并纳入绩效，加强工作人员对病理标本重要性的认识，掌握手术标本管理制度，及时更新标本送检知识，严格执行手术标本处理流程。流程标准化是有效的外科标本管理的核心组成部分，通过实施标准政策对于降低风险是很重要的［３９］。每个医院应基于组织环境和具体情况设计适合该环境下的标本管理流程。

３．４其他新技术和新设施

３．４．１射频识别标本跟踪。无法挽回的样本丢失也是一个类似的严重事件，在最严重的情况下可能会剥夺病人进行诊断、预后或治疗的机会。国外设计开发了一种射频识别样品跟踪系统，可以通过连续自动跟踪样本来减少样本识别和跟踪误差。在实施后６个月内该系统跟踪了来自参与临床区域的５５９５３个样本，记录了６起错误标记事件，而在实施前６个月内发生２４起样本误认事件（减少７５％），并且，通过射频识别样品跟踪系统还及时找回了３例丢失的标本［２８］。国内也有学者提出基于无线射频识别技术替代条形码和二维码，实现病理标本实时追踪与建立自动管理系统［４０］。但该研究截至目前也只停留在理论层面，缺乏临床试验，考虑可能与我国病人多、标本量大、射频识别标本装置成本较普通标本标签高有关。３．４．２智能加液器的应用。甲醛溶液具有强烈刺激性气味，防腐作用彻底且固定效果好，但其在室温下易挥发，将刺激工作人员的呼吸道黏膜、眼睛及皮肤，具有生殖毒性及致突变、致癌作用［４１］。近年来，智能加液器逐渐应用于手术室取用离体标本固定液中，可将标本袋置于操作台，且流速均匀，便于调节固定液流量。固定液的输出和停止可由开／关按钮控制，可节省时间，减少空气中甲醛分子的流动，降低洒落频率，从而减少对工作人员呼吸道和眼睛的刺激，提高工作人员的满意度。此外，智能加液器能够尽可能地抽吸干净桶中的固定液，从而节约成本［４２］。不断探索改进标本固定方法是降低医务人员职业危害的主要手段［４３］。

４小结

病理标本规范化管理是手术室护理管理的一项重要内容，有效的病理标本管理不仅可以为做出正确病理诊断提供有力依据，进而为病人采取相应治疗措施。同时，也可以作为医疗人员严格遵守业务规则和规章制度，避免错误和医疗纠纷发生的监督系统。病理标本的管理涉及众多环节且环环相扣，如果每一个步骤的错误率均为１％，则２５个步骤的错误风险高达２２％［５］。目前研究主要聚焦于手术室病理标本管理流程的分析前阶段，期望未来可涉及标本的分析阶段与分析后阶段，联合病理科工作人员构建完整的标本管理体系。

作者:齐柯雯 吴慧颖 单位:中国医科大学护理学院