农村合作医疗制度历史演进浅析

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摘要：从制度变迁视角对河北省农村合作医疗制度的历史演进作全面梳理，突出个案研究的共性与特殊性。通过反思与总结，得出有益于当前农村医疗卫生体制改革的一些启示：要与时俱进地建立与经济社会发展相适宜的农村医疗保障制度；必须紧紧依靠党的领导和充分发挥政府的主导作用；要真正体现农民的利益；坚持以人民健康为中心，全面推进健康中国建设。

关键词：河北；农村合作医疗制度；演进；启示

农村合作医疗制度是新中国农民首创、以互助共济为特点的集体医疗保障制度，经历了发轫与初创、巩固与普及、衰落与重建、改革与创新几个阶段。对于这一制度的沿革，学界已有不少研究，但已有成果多从宏观视角进行梳理，从历史变迁角度进行的区域性个案研究相对缺乏。本文梳理河北农村合作医疗制度的历史演进，以期为当前农村医疗卫生体制改革提供些许经验与启示。

一、发轫与初创：农村合作医疗制度的兴起与曲折发展

早在1920-1930年代，由中国华洋义赈救灾总会倡导的华北农村合作运动中，河北省“优良社”——深泽县马户生村的合作社推行“免费看病吃药”的医疗保障形式，成为华北农民合作“办医办药”的典型。［1］1932年，中华平民教育促进会与国民政府卫生部等协同合作，在河北定县设立农村卫生实验区，创建了我国第一个以县为单位的三级医疗保健制度：村设保健员，联村设保健所，县设保健院。［2］1950年，中央人民政府卫生部批准在河北通县成立乡村卫生试验区，县一级成立县卫生院，区一级成立区卫生所。1951-1954年，区以下相继成立三种形式的农村基层医疗机构：公私合营的治疗组、个体开业医举办的联合诊所和农业生产合作社办的卫生室。其中农业生产合作社办卫生室仅1954年就建立16个。［3］这些早期尝试为农村合作医疗制度的诞生提供了丰厚的土壤。1955年，正值我国农业合作化运动时期，一些地区进行建立农业社保健站的尝试。具有代表性的是山西省高平县米山乡联合保健站建立起集体医疗保健模式，这是具有互助特征的合作医疗保健制度。当年11月，卫生部牵头组成的联合调查组调研米山模式后，开始推广。河北一些地区建立起集体性质的农业社保健站，如石家庄专区的深泽县“在1956年先后建立了8个乡的农业社保健站。”［4］衡水地区“1956年农业合作化运动完成后，许多村农业社建立起集体性质保健站。”［5］1958年农村人民公社化以后，合作医疗进一步发展。保定市和唐山市于1958年建起合作医疗。秦皇岛市于1959年建起合作医疗。1959年11月，全国农村卫生工作会议在稷山县召开。现场会结束后，卫生部党组向中共中央上报的会议报告和附件中，肯定了“人民公社社员集体保健医疗制度”。1960年2月，中共中央向各省市自治区党委批转了报告及附件，要求各地“参照执行”。河北省卫生厅积极响应，要求各地因地制宜地推行社员集体保健医疗制度，提出4种可行办法：一是有条件的公社从公益金中把医疗机构的经费和社员的医药费全部承担起来，或减收药费逐步达到免收药费；二是实现公社补助与社员交纳保健费相结合的办法；三是实行公社补助与社员自费医疗相结合的办法；四是实行社员集体保健医疗制度。依此要求，河北农村合作医疗加快发展。如1960年唐山市卫生局总结丰南县小集镇办合作医疗的经验，在全市农村逐步推行合作医疗制度。1961年，保定已有40%的大队实行合作医疗。在“大跃进”和人民公社化运动的推动下，1958年后农村合作医疗出现较快发展。由于推行过快，也致使一些地区出现垮台又重建的局面。卫生部又对农村基层卫生组织进行调整和整顿，大办合作医疗的势头逐步低落。

二、巩固与普及：在发展中壮大，走向“鼎盛”

的农村合作医疗制度1965年6月26日，毛泽东作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。许多地区开始恢复和发展合作医疗。河北省农村合作医疗也进入快速发展期。如1966年10月，保定市郊区102个大队全部实行合作医疗，参加合作医疗人数达70108人，占郊区总人数的83.3%。1968年，经毛泽东批阅后的《湖北省长阳县乐园公社合作医疗报告》和《上海川沙县江镇公社赤脚医生调查报告》发表后，河北迅速掀起大办农村合作医疗的高潮。1969年，河北省农村合作医疗向普及发展。至1971年，实行合作医疗的大队占大队总数的80%。据《河北省卫生统计资料》记载，1976年实行合作医疗的农村生产大队共48757个，占生产大队总数的96.9%。至1977年底，馆陶、南宫、故城、遵化等79个市县已经达到100%。沧州专区极具代表性，该专区于1968年始办合作医疗；1969年上半年已有2234个大队办起合作医疗，占大队总数的38.5%；到1974年，办合作医疗的大队发展到4150个，占大队总数的71.4%；1975年办合作医疗的大队达4766个，占大队总数的82%；1976年底，实行合作医疗的大队发展到5575个，占大队总数的96%；至1977年底，全区5740个大队，有5597个办起了合作医疗，占大队总数的97.5%。农村合作医疗的大发展，与“文革”时期特殊政治氛围的助推有关。但这一时期农村合作医疗的发展也具有不稳定性。如三河县1969年一哄而上搞合作医疗，全县实行合作医疗的大队有367个，占大队总数的93%；到1973年3月底就有209个大队停办，占合作医疗大队总数的57%；到1973年10月，停办大队增加到240个，占65%。唐山市1970年底已有95%的生产大队实行了合作医疗，后来由于部分社队不切实际的扩大医疗费报销比例，造成合作医疗经费入不敷出，致使合作医疗出现滑坡。1972年，实行合作医疗的生产大队已由90%减少到50%，经过整顿又有很大发展。

三、衰落与重建：转轨时期的农村合作医疗制度

改革开放以后，农村经济体制发生变革，合作医疗制度逐渐式微。1978年下半年以后，河北农村合作医疗出现大幅度下降的趋势。馆陶县原是合作医疗先进县，当年就有半数大队停办。其他市（县）情况亦然。如沧州专区1978年全区5732个大队中，办合作医疗的有4988个，下降到87%；1979年4月底，办合作医疗的大队有4020个，下降到70%，9月份下降到58.3%，到年底下降到56.5%；1980年下降到52.9%。为挽救合作医疗制度，卫生部等部委于1979年底联合颁布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地加强领导，努力办好，尽快恢复到1977年的水平。但仍未遏制农村合作医疗衰落的步伐。1982年9月，卫生部派人到河北的正定县、深县、赤城县、怀来县做了一次调查，结果发现：4县在1979年以前都是合作医疗的先进县，随着农业生产责任制的逐步实现，农村医疗保健制度发生了变化，实行谁看病，谁拿钱，赤脚医生以联合办医、个人承包的形式开业的村达到80.5%，合作医疗仅剩下12.8%。1990年，卫生部等五部委联合发布了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，依照目标规划和基于各地群众的意愿，开始恢复重建农村合作医疗。1991年年初召开的全国卫生厅局长会议上认为“发展农村卫生事业是当务之急”，应“积极推行包括合作医疗、集资医疗等在内的多种形式的农村医疗保险制度。”［6］河北开始实施农村初级卫生保健规划和创办新型乡办合作医疗等多种类型的集资医疗保健制度。如秦皇岛市于1990年开始实施农村初级卫生保健规划，加强村级卫生组织机构的整顿和建设，办医形式由多种形式并存逐步转变为以村集体为主。在集体办卫生所的基础上，村民的医疗保健由以往的谁看病谁花钱逐渐转变为互助互济的合作医疗保健制度。1991年，秦皇岛市卫生局下发《有关集资医疗保健制度方案》，当年有550个村实行不同形式的医疗保健制度。1993年又下发《农村实行合作医疗保健制度的办法（试行）》。至1996年底，全市有31%的村实行各种形式的合作医疗制度。1994年，衡水市景县高堡乡创办新型的乡办合作医疗。办法是全乡社员每人每年交合作医疗基金2-3元，给该乡卫生院作为医疗器械装备费。集资方式主要有4种：一是以村为单位，由农民自己交纳，由乡镇政府收齐后交卫生院；二是乡镇企业垫支；三是乡镇财政状况好的，由乡镇政府从公益金中解决；四是先减免检查检验费，让群众体会到合作医疗的好处后，再由乡镇政府从麦收收获提留中解决。社员到本乡卫生院诊病检查化验时，减收检查化验费50%-80%。年底，衡水地区行署在全区大力推广了高堡乡办合作医疗的经验。1996年，衡水成为全省农村合作医疗普及率最高的市。同年，全国政协科教文卫体委员会到衡水考察，对高堡乡办合作医疗的经验给予充分肯定，并在给中共中央和国务院的报告中建议在中国中西部经济发展处于中等水平的地区推广。

四、改革与创新：从新型农村合作医疗制度到

城乡居民基本医疗保险制度由于多方面原因，1990年代复办农村合作医疗的“热潮”未能持续推广，农村医疗卫生保障形势日益严峻。中共中央、国务院于2002年出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“建立新型农村合作医疗制度”。2003年1月，国务院办公厅转发由卫生部等部委提交国务院同意的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对实施新农合提出具体部署：要求“从2003年起，在各省、自治区、直辖市选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开”。2003年7月，河北省委、省政府结合本省农村卫生工作实际，制定了《河北省新型农村合作医疗管理办法》，明确提出试点工作和2010年在全省农村基本建立起新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的要求，并下发各市、县（区）。河北新农合制度推广较快，成绩可喜。2003年8月，确立曲周、迁安、枣强三县（市）为首批试点县；到2005年试点县增加到11个；2006年试点县扩大到36个，覆盖了农业人口1486.16万人，全省参合农民1170.39万人，参合率为79%；截至2007年全省已有139个县（市）实行新农合制度，占全省总数的80.81%，参合农民4176万人，参合率达到了80.4%。2009年参合农民达到4793万，参合率达90%。此后，新农合进入巩固、提高和完善期。到2014年9月，河北省新农合参合人数升至5300余万人，参合率达98.5%。新农合保障网基本实现全面覆盖。随着新农合实现全覆盖，整合城乡居民基本医疗保险的时机已经成熟。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。早在2014年，威县就被确定为河北省唯一综合改革试点县，其中一项重要内容就是探索实施城乡医保改革。威县“探路”取得成功，为全省城乡居民医保改革提供了有益借鉴。河北省政府在总结威县试点经验的基础上，于2016年5月12日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，在全省范围作出规划和部署，明确将按照“六统一”的原则建立覆盖城乡居民的基本医疗保险政策体系。全省各地加快整合，至2018年，全省参保的城乡居民已达5800多万，参保率达95%以上。

五、反思与启示

纵观河北农村合作医疗制度的变迁历程，可以看出，河北一直跟紧中央政策，合作医疗制度建设一直走在前列。就其制度沿革来看，与其他省市自治区相比，并无二致，即与制度环境因素有关。集体化时期的农村合作医疗制度，是符合中国国情且赢得国际赞誉的初级保健制度，为农民的健康保驾护航。农村经济体制改革后，合作医疗制度逐渐瓦解，医药卫生领域市场化加剧，农民“看病难、看病贵”问题凸显。从2003年开始试点并全面推开的新农合制度是适应市场经济体制的医疗保障制度，因而实现可持续发展。与城乡经济社会发展一体化新格局相协调，从2016年起逐渐实施的城乡居民基本医疗保险制度，是体现以人为本，促进社会公平的医疗保障制度。因此，与时俱进地建立与经济社会发展相适宜的农村医疗保障制度，并不断完善，才能确保农民利益真正得到保障。农村医疗保障制度的建立和发展，各级政府的主导作用功不可没，主要表现在财政补贴、政治动员、组织管理等方面。从河北农村合作医疗制度的历史演进来看，传统农村合作医疗运行时期，政治动员发挥了重要作用，集体经济和社队合一的管理体制提供了经济基础和管理保障。实行家庭联产承包责任制后，集体经济不复存在，传统农村合作医疗走向衰落。这一时期政府对农村卫生事业的主导作用弱化，尽管在1990年代各级政府主导进行探索和重建农村合作医疗制度的尝试，整体效果却不尽如人意。即使如此，局部地区富有成效的探索也颇丰。如前文所述河北衡水、秦皇岛等地的积极探索。转轨时期区域探索的成功经验得益于地方政府的主导作用。进入21世纪，新农合制度和城乡居民基本医疗保险制度相继运行，在组织管理和筹资方式上，政府承担了责任，主导作用充分发挥，因此受到广大群众的欢迎，参保率高，受益人数多。再就是农村医疗卫生体制改革要真正体现农民的利益，即尊重群众的意愿办医疗。河北农村合作医疗制度的变迁折射出必须建立吸引农民的利益引导机制，引导农民自愿参加。传统农村合作医疗制度能够有效引导农民参与，就在于集体经济的投入。集体经济瓦解后，利益引导机制不复存在。新农合和城乡居民基本医疗保险实现可持续发展，在于重新建立了基于群众自愿基础上的利益引导机制。因此，农村医疗保障制度需要不断完善和创新，在尊重群众意愿的基础上办医疗，以保证农民享受最大限度地医疗保障。新中国成立70多年来，农村医疗卫生事业取得巨大成就，但医疗卫生体制改革也积累了诸多问题。党的十九大提出“全面实施全民参保计划”。当前各地全面推行城乡居民医保也存在一些困境，需着力解决。为实现全民参保的目标，2020年10月13日，河北省医保局联合10部门印发《关于全面推行基本医疗保险全民参保计划的实施意见》，为促进健康河北建设奠定坚实基础。随后召开的党的十九届五中全会上提出了“全面推进健康中国建设”。当前完善农村医疗保障制度应遵循以人民健康为中心，全面推进健康中国建设的理念，优化利益引导机制、提高统筹层次、均衡医疗资源配置、推进实质公平，实现从“全民医保”到“公平医保”。

作者:曾雪兰 单位:河北科技大学马克思主义学院