非直属教学医院中医本科带教现状浅析
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摘要中医临床实践教学是培养中医人才的关键阶段。作为山东中医药大学的非直属教学医院，济宁市中医院在当前的临床带教中存在一些普遍问题，如教学目标不明确、缺乏对学生的中医临床思维引导，教学意识缺失、教学积极性不高、院校交流不足、教学方法滞后。针对这些情况，我院逐步完善教学管理制度，提高了带教积极性和责任心，不断优化带教工作，多方面增进学生自主性，加强对中医临床思维培养;并改革带教模式，试行并逐步展开“一带一负责制”的带教模式，初见成效。
关键词中医临床带教现状改进措施一带一负责制当前我国大部分全日制高等中医学教育仍采用二段式培养模式。本科临床实习，是医学生步入临床，以准医生角色投入临床的一个转变，是理论与实践衔接的重要阶段，是本科医学教育的关键环节［1］。教学医院在医学生的角色转变中扮演着重要的引路人角色。如何加强教学管理，提高临床教学质量，一直是临床教学研究和探索的热点。济宁市中医院长期以来一直致力于中医临床教学工作，承担着七所院校教学工作，是山东中医药大学和济宁医学院两所大学的非直属教学医院。笔者作为科室教学助理，在负责临床教学的工作中，通过对我院中医本科临床教学进行现状分析，发现了一些非直属教学医院的普遍问题，如学生普遍存在积极性不高、出勤率低，带教老师责任心不强、管理散漫，同时医院和学校之间互动不足、带教模式落后等问题。为进一步提高教学水平，我院制定了相应的改进措施，并在带教中开展“一带一负责制”的带教模式，以响应中医师承教育特点，利于学生的个性化提高，促进教学相长。现将情况汇报如下。
1带教现状及分析
1．1教学目标不明确，缺乏对学生的中医临床思维引导
医学教育的目标是培养实用型临床医师，中医药学沿用千百年的师承教育模式也突出印证了这一目的。随着以“5+3”为主体的中医药人才培养体系的建成和3年住院医师规范化工作的全面实施，本科毕业后仍坚定选择医生作为职业的医学生必然会经历研究生阶段或者接受规范化培训［2］。本科生、研究生和规培生的临床实践的重点应有所区别，本科实习注重的是知识的全面培养，而研究生应在专攻方向上进一步提升，规培生更侧重加强临床技能和应变能力。在这种培养形式下，需要教学医院针对不同阶段的培养对象，制定与之相应的教学目标和任务，从而有针对性的提高各类实习对象的理论与技能水平［3］。因此笔者认为，当前对于带教本科而言，可以借用研究生考试为切入点，侧重结合临床实例，加强对基础理论、基础知识、基本技能的全面巩固与提升;同时注意在临床实践中引导学生形成总体知识构架，初步具备中医的临床思维方式。然而在实际带教中，仍见到不少带教老师模糊带教目标和任务，认为中医临床需要实习生自主学习、自行参悟，以至于连学生的一些错误认识都不去纠正;甚至有部分老师仅吩咐学生贴化验单、写大病历，教学仍停留在书面、理论层面，很少引领学生参与临床过程。更有不少带教老师淡化中医辨证论治观念，尤其是在病房各科室中，过多依靠理化检查，诊断、治疗也基本以西医为主，学生体会不到中医药的优势;在日常查房时也很少展示中医四诊手段及分析，缺少对中医思维的培养，给本科生灌输中医西化的想法，使学生逐渐丧失了学习中医的兴趣和信心。
1．2教学意识缺失，积极性下降
临床能力高、教学责任心强的“双师型”队伍是保证临床教学有效展开的基础，然而，当前的临床带教师资队伍建设仍不尽合理［4］。纵观近几年我院带教情况，发现带教老师的积极性得不到有效调动。分析原因，大概有以下方面:1．2．1临床、科研工作压力大。临床带教的教师皆是临床一线医师，在当前医疗环境下，医师已经耗费相当多的精力去应对临床琐事，还要花费不少时间去报课题、搞科研、写论文，以为职称评审准备材料。当面对需要循序教导、耳提面命的临床新面孔，很多医师就产生惰性心理，难以做到认真、负责。1．2．2医患关系紧张，实践带来风险。近年来我国医患关系持续紧张，尤其是当前信息传播迅速，负面医疗信息经过网络舆情的传播后，更是给公众、医务人员、医患关系乃至整个医疗系统带来了诸多不利影响［5］。患者不信任实习医师，抵触他们进行问诊、查体、观舌、切脉;医疗纠纷逐年增多，医闹、伤医甚至杀医事件频发，也使得带教老师不敢冒险让实习生去锻炼沟通技巧和实践操作等。1．2．3缺乏对带教效果的监督和奖惩机制。在带教科室内普遍存在人人都是老师，个个都管学生的现象，带教责任未落实到个人，没有具体的指标去监督教学效果，对科室的教学能力、教学质量也缺乏客观评价及奖惩措施。由于带教老师并不对学生的实习效果负责，因此使其缺乏动力去完善自身素质，提升教学能力。1．2．4学生临床参与意愿低，带教老师放任。初入临床的实习生自身沟通能力欠缺、技能操作不够熟练，患者常常抵触实习生进行问诊、观舌、切脉，学生的自尊心和积极性受打击。大多数毕业生认为考上研究生还有三年时间待在临床上，到时候再实习也不晚;再加上安排给他们的多是些量血压、测血糖、贴化验单等烦琐、机械的工作，致使学生们认为实习没意义又耽误了宝贵的备考时间。近几年由于受到就业压力的影响，我国医学生毕业后大多选择读研继续深造，实习时间往往被用来复习备考［6］，从而使得临床参与率明显降低。带教教师对医学生的境遇又颇为同情［7］，从而放任考研学生的闷头学习，自己也省心省力。这种行为导致实习氛围松散，难以使学生认识到本科实习的重要性，明显拉低了实习效果。
1．3院校交流不足，教学方法滞后
医教协同背景下，中医药院校和附属医院作为培养中医临床学生的“双主体”，应当围绕培养目标实施相互联系和衔接的培养手段，实际情况是院校双方协同育人的机制体制建设还不健全［8］。学生实习期间的管理依赖学校和医院相互配合，实习医院与学校密切交流，相互学习与借鉴，能取长补短，提高教学水平，最大限度保障实习效果。但当前，非直属附属医院与直属附属医院在临床教学各方面仍有着一定的差距，而师资问题尤为突出［9］。医院和学校之间的双方面的学术交流、师资培训等互动突显不足。尤其是很多临床医师缺少课堂教学经验，缺乏授课逻辑性，不熟悉各种先进的教学方法，再加上得不到正规化的带教培训及交流的机会，使得非直属教学医院的教学管理和带教老师的教学能力、方法等，均相对滞后于直属医院，直接影响到临床实习的教学质量。
2改进措施
近两年，我院从管理制度和教学措施方面不断改进，逐步优化了带教工作，完善教学管理，并开展了“一对一负责制”带教模式的探索，收效明显。现总结如下。
2．1完善教学管理制度，提高带教积极性
2．1．1优化师资队伍。制定带教老师准入标准，精心挑选高年资主治职称以上师德良好、作风正派、治学严谨、有多年教学经验的临床和科研骨干，聘为临床带教老师。制定了带教教师职责并责任到个人，集中进行岗前培训并不定期进行教师考核，对师德实行一票否决，从源头上保证师资力量的临床能力与教学能力，保证教学质量。2．1．2重视带教老师的继续教育。科教科定期组织各科室带教老师进行示范带教、教学查房，增设经验交流、专题培训、授课大赛等活动，邀请外院优秀老师来我院开展主题讲座，抽选本院带教老师外出学习进修，进行临床医学教学方法的培训，取长补短，提高临床教学技巧和能力。2．1．3制定带教考核与学生评教制度。组织高年资带教老师形成临床带教考核组，不定期对临床教学各环节的执行进行督导并评分，并组织学生出科时填写《带教老师评价表》;根据考核和评价情况，及时向综合评估较差的老师反馈并督促改进。2．1．4完善带教激励机制。将带教工作量、教学质量与评价等指标和津贴、奖金相挂钩，对优秀的带教老师进行表彰，加大教学工作在各项考核中的比重。通过上述措施，提升了带教老师的整体素质和积极性，促进了临床教学任务的完成和教学质量的提高。
2．2提高学生自主性，培养中医临床思维
2．2．1分阶段制定带教重点。针对学生实习初期的被动、中后期的倦怠现象，笔者分阶段制定了相应的带教重点。实习初期，学生对临床诊疗过程陌生而自身知识和技能不牢固，这阶段要求各科室增加讲课次数与时长，允许学生可结合考研重点而自主选题，以学生讲授为主，带教老师参与为辅。这种小讲课的开展，既能缓解实习生初入临床的紧张，加深对理论的理解，同时也提高了学生临床参与积极性与满足感。实习中后期，要求带教老师在日常的查房及跟诊中，多使用启发式的方法，比如采取随机提问、会诊形式，使学生变被动为主动。这阶段的学生已熟悉临床流程，专业知识得以巩固，也基本掌握一定的查体、操作技能，要求学生每日至少与患者沟通3次，体会临床医师的身份。带教老师增加放手机会，指导学生独立完成中医望、闻、问、切的整个过程，听取学生整合病例资料的过程，引导其对中医辨证方法的运用和对理、法、方、药的思考。2．2．2重视中医教学查房和病例讨论。张伯礼院士在谈到培养中医思维方法时，提出中医思维主要应在实践中培养。加强中医思维教学实践性的途径之一是要重视案例式教学授课［10］。进入临床，首先要让实习学生明白，他们将要面对的是一位患病的“人”，而不再是书本上讲解的某种疾病，需要他们去伪存真识病情，抽丝剥茧抓主证。对本科实习生而言，中医教学查房和病例讨论是临床上锻炼逻辑能力、展示中医思维的主要教学活动。在中医教学查房过程中，带教老师从临床典型病例引出问题，向学生展示如何通过“望、闻、问、切”收集疾病资料，并带领他们进行准确的体格检查，总结该患者的病例特点，启发学生对患者的症状、体征及舌脉表现进行病因病机分析，在分析过程中体会如何舍脉从证、舍证从脉，从而进行辨病、辨证，得出初步诊断和治疗方案。再以问题为核心，引导学生复习基础知识，加深对中医理论、中药和方剂的认识和运用。病例讨论教学方法具备启发性、活泼性，能促使老师和学生同时对教学内容进行学理探究，是一种协作性学习方法。病例讨论学习法既授之以鱼，又授之以渔，既在解决问题的过程中锻炼学生独立学习、获取知识的能力，又在临床实践的过程中锻炼学生分析、解决问题的能力［11］。课前要求带教老师准备典型病例并根据学生理论掌握情况设计讨论问题。在讨论中，学生要对谈论点进行独立思考，提出自己的见解;带教老师查缺补漏，及时解答学生提出的问题，并总结出知识要点及需要注意的问题。同时注意引导学生进行发散思维去认识真实世界中的不典型症状、证候特点，指导学生阅读相关的参考文献。课后要求学生归纳并书面总结，以增强学生的自学能力和实践联系理论的能力。2．2．3增加考核次数，以考促学、以考促教。以考促学、以考促教是积极、高效的提高学习质量的方式之一。入科考核，主要考查与本科室临床应用密切的基础知识、基本技能，使带教老师尽快掌握学生的基本情况，针对性完成理论复习与技能强化。出科考试采取学生独立接诊新患者并完成诊疗过程的形式，通过学生的辨病辨证、鉴别诊断过程，能观察到学生与患者沟通能力、解决问题的综合能力，从而了解到学生的临床思维建立程度。实习中期考核，侧重了解学生的组织纪律、思想动态及学生评教情况，带教老师能及时纠正学生的偏差，指导实习心态，同时调整后续带教重点，完善不足之处。
2．3改革带教模式，试行“一带一负责制”
由于中医学的经验医学属性，在中医药人才培养中一直强调教学的实践性，注重在临床教学中培养从医者的中医辨证思维能力，因此中医药师承教育是独具特色、符合中医药人才成长和学术传承规律的教育模式，是中医药人才培养的重要途径。国家中医药管理局2018年发布的《关于深化中医药师承教育的指导意见》中指出:“构建师承教育与院校教育、毕业后教育和继续教育有机结合，贯穿中医药人才发展全过程的中医药师承教育体系，到2025年……基本实现师承教育常态化和制度化”。基于师承教育的优点，在非直属附属医院的本科带教期间，采用“一带一负责制”的带教模式，即带教老师和实习生双向选择形成组合。实习生在正常参加科室轮转的同时，定期向指导老师汇报实习心得，老师从医德医风、临床实践与技能、理论知识的强化方面对学生进行个体化指导，并对实习生的最终考核及实习满意度负责。这种“一对一”“师带徒”的反馈、负责机制，重视师生的合作关系，既能明确带教责任，强化教学意识，激励带教老师花时间和精力指导实习生理论问题和操作技能，避免了只带不教的现象;也有利于实习生的个性化提高，培养学生独立思考的能力，有益于学生心理健康，使他们能坚定专业目标并高效完成临床成长。近年来通过对在我院实习的部分学生试用“一带一负责制”的带教模式，笔者发现这种模式下带教师生双方评价均较高，学生的积极性、自学能力、临床参与情况均较好，实践已初见成效。在之后的工作中，我们将会继续应用“一带一负责制”带教并展开对照研究，总结优势所在，并结合更好的教学方法，以培养出高素质带教队伍。
作者:蔡懂 杨英伟 王璐 单位:山东省济宁市中医院肺病科
