案例教学法在药物治疗教学中应用

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摘要探讨案例教学法在肾移植患者药物治疗教学中的应用。案例教学法改变原有的教学模式，引导学生主动学习，有利于培养学生学习和解决问题的能力，从而提高教学质量。本文对1例肾移植术后发生小肠水肿的案例进行案例教学，实施步骤是首先讲授式教学，学习理论知识，然后发放案例资料并提出具体临床问题。在学生系统查询后组织学生充分讨论，最后教师进行课堂总结。其中，案例的选择是教学案例法成功的前提和基础，组织学生讨论是案例教学法的主要授课形式。案例教学法以临床具体案例出发，通过理论知识授课、课前准备、课中讨论、课后总结的案例教学方式，使得学生对于免疫抑制剂的临床应用有了更深刻的理解，增加了临床知识的生动有趣性，提高了学习的积极性和主动性。

关键词案例教学法；临床药学；肾移植术后；免疫治疗方案

案例教学法(case-basedlearning，CBL)是以案例指导学生查询有关资料、独立思考或集体协作，组织学生对事件、情境的构成进行积极主动的探究活动的一种教学模式[1]，对于提高教学效果有着显著效果[2]。案例教学法的核心在于教师围绕教学的重点内容选取密切相关的案例，结合案例提出问题，引导学生主动学习，并培养科学研究的思维方式[3]。临床药学是一门将药学与临床相结合，研究与实践药物治疗，提高药物治疗水平的综合性学科[4]。因此，将案例教学法融入到临床药学学生的教学中，可以使学生更好的理解临床用药的问题，更直观的感受到合理用药的意义。和其他疾病相比，肾移植患者的药物相对复杂，用药品种众多、免疫抑制剂治疗窗窄、药物相互作用较多，因此，对此类特殊人群药物治疗的授课采用案例教学法的形式，可以显著提高教学效果。本文通过1例肾移植术后发生小肠水肿的案例，开展案例教学实践。

1案例教学法实践

1.1理论授课

案例教学开始前，教师向学生进行2课时的理论授课，教导学生阅读学习肾移植术后药物治疗的相关教材及诊疗指南(《肾移植临床用药》[5]、《器官移植免疫抑制剂临床应用技术规范(2019)》[6]、《KDIGOclinicalpracticeguidelineforthecareofkidneytransplantrecipients》[7])。了解肾移植的适应症，掌握肾移植术后的免疫抑制治疗方案，各类免疫抑制剂的用法、注意事项及血药浓度监测，肾移植术后受者的患者教育等。肾移植是终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法[8]。然而，移植术后患者在服用大量免疫抑制剂的同时，需要服用其他多种药物，治疗药物趋于复杂。因此，此类患者是临床药师工作的关注重点人群。

1.2案例发放

案例教学课前两周发放案例资料，资料包括患者详细的全部病史资料，并根据此资料提出具体的临床问题。具体案例如下：患者女性，因“蛋白尿1年，恶心、乏力8个月”于2017年11月28日入院。2017年11月29日患者进行同种肾移植手术。手术后第2天，患者出现胃部不适，怀疑为甲强龙胃肠道不良反应，将甲强龙冲击500mg改为250mg，并给予对症治疗。CT结果显示肠壁大面积增厚，肠梗阻不排除。术后第六日，患者出现腹部疼痛，伴有恶心、呕吐和腹泻症状。急行开腹探查术，显示距Trietz韧带50cm处有近120cm的小肠水肿。将西罗莫司改为麦考酚钠肠溶片360mg每日二次治疗。患者的症状在停药后48小时缓解，术后第11天，CT结果显示小肠水肿及腹水消失。术后13天，患者开始进流食，此时免疫方案为他克莫司2.5mg每日二次(谷浓度8.9ng/mL)，麦考酚钠肠溶片360mg每日二次，泼尼松10mg。术后15天，患者他克莫司浓度降为5.4ng/mL，增加他克莫司剂量为早2.5mg，晚3mg。术后17天，患者他克莫司浓度进一步下降为4.3ng/mL，继续增加他克莫司剂量。嘱患者将喝鸡汤时间与服药时间充分分开。术后第19天，患者他克莫司谷浓度变为13.4ng/mL，将他克莫司剂量改为早2.5mg，晚3mg。术后21天，患者他克莫司浓度为10.3ng/mL，随后稳定在10ng/mL左右。术后25天，患者出院。针对此病例，具体的临床问题包括：⑴免疫制剂的常见及罕见不良反应；⑵引起神经性水肿的常见药物；⑶此患者神经性水肿的可疑药物；⑷药物导致神经性水肿的治疗方法；⑸免疫抑制剂的相互作用机制；⑹免疫抑制剂发生相互作用的常见药物。在此过程中应注意培养学生结合案例独立查询文献的能力，给予学生独立思考的空间。

1.3课堂讨论

组织学生讨论是案例教学法的主要授课形式，学生对案例的系统查询和充分探讨，是学生理解知识点的重要步骤。首先老师介绍案例，接下来按照小组形式对课前提出的具体临床问题进行汇报讨论。教师应引导和把握问题，控制讨论进度，但对于讨论结果不进行任何评论。遇到同一问题，不同观点时，应引导学生积极讨论，各抒己见，营造良好的课堂讨论氛围。在案例讨论过程中，应保障学生的参与程度与参与质量，充分调动学生的讨论热情。启发学生分析患者发生小肠水肿的可能原因，根据前期的文献查询，讨论神经性水肿的原因并最终总结临床问题的答案。神经性水肿是一种发生在皮肤和黏膜的自限性疾病。大多由食物或者药物引起，有时可能没有任何的诱因[9]。既往报道中，西罗莫司引起的神经性水肿发生率为2.2-9.6%[10]。神经性水肿的发生机制主要由组胺、缓激肽或其他原因引起[11]。研究发现，西罗莫司可直接引起损伤，引起缓激肽介导的内皮依赖性血管舒张[12]。随后引导学生对此不良反应的诊断标准参照以下5个原则进行判断：⑴用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？⑵该不良反应是否符合该药已知的ADR类型？⑶A不良反应是否可用合并用药的相互作用、患者病情进展、其他治疗的影响来解释？⑷停药或减量后不良反应是否消失或减轻？⑸再次使用可疑药品是否再次出现同样不良反应。不良反应的评价结果分为6级：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。免疫抑制剂是治疗窗非常窄的药物，很多因素都会引起血药浓度的波动，比如饮食、身体状况、合并用药等。当临床出现血药浓度不正常波动时，应首先关注患者的生活习惯、饮食结构等因素，从而排除相关因素对于血药浓度的影响。引导学生讨论免疫抑制剂的相互作用，分析此患者血药浓度波动的原因。他克莫司是大分子(相对分子量为822.03Da)的亲脂性药物，吸收不稳定，口服生物利用度差异显著(5%-67%)[13]。食物种类和进餐时间可影响他克莫司的生物利用度。与禁食相比，食物尤其是高脂饮食可使其生物利用度明显降低。研究发现，进餐1.5小时后服用他克莫司亦可使其吸收明显降低[14]。通过此病例，形象的展示食物对他克莫司血药浓度的影响，提醒学生在以后的临床实践中，应提醒医师关注食物对药物的影响，并嘱托患者平衡饮食，将高脂食物与他克莫司的间隔时间足够长，从而减少食物对他克莫司浓度的影响。

1.4课堂总结

在学生的踊跃发言和积极讨论后，教师结合临床实际情况，对学生的发言进行评价，点评总结进行弥补性、提高性讲解。在讲解临床用药知识点后，再次请学生总结发言。分析在案例分析、系统文献调研过程存在的不足，并总结此次案例教学的收获。

2案例教学法的注意问题

2.1案例的选择

案例的选择是教学案例法成功

的前提和基础。案例应从临床实际出发，结合课堂的知识点，有选择有目的的确定最终教学案例。案例的选择应具有代表性、生动性及目的性。有代表的案例可以和临床实际工作相结合，反应临床工作的实际问题，生动的案例可以激发学生的学习热情，有目的性的案例可以囊括课堂所要传达的药学知识点。案例的数量不要选择过多，1~3个为宜，使学生可以更深入细致的分析学习案例，掌握相对应的药学知识点。

2.2师生角色和责任

传统教学中，老师的角色定位于讲解教材。而在案例教学法中教师的职责更多为指导者和推动者[15]。其责任包括：在授课前确认教学案例；在授课中引导并控制讨论解决案例中的药学问题；在授课后总结评价，启智解惑。而学生的角色便由单纯的听课者和知识的接受者，变为主动学习的知识探索者。其责任包括：在课前认真学习病例，系统查询药学知识点；在课中积极讨论，踊跃发言，表达自己对于案例的理解和临床问题的解决方案；在课后认真反思自己查询中的不足，总结相关的药学知识点。本案例教学法的教学要点包括掌握肾移植术后的常规免疫抑制方案、药物不良反应和相互作用。案例教学法实际上一种“主动学习”的教学模式[16]。肾移植受者需要长期服用免疫抑制剂，同时可能需要服用抗感染药物、降压药物、降糖药物等多种合并用药，用药非常复杂。对于这类复杂人群的教学，应在教学方式中不断探索，通过案例资料查询、充分课堂讨论、课后总结等环节，加强师生互动，将知识点贯穿在案例中，增加学生获取知识的能力，调动学生的学习热情，提高综合素质。

作者:杨辉 于晓佳 安卓玲 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院药事部