单病种案例教学在药学本科教学中实践

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摘要：临床药物治疗学是药学本科专业的重要课程之一，也是现代药学与临床医学的桥梁学科，具有实践性和综合性的特点。将单病种案例教学应用于临床药物治疗学的教学过程，可借助改编后的真实单病种案例，有效地将理论知识点融入案例进行教学实践，能够更好地启发本科生“以患者为中心”，基于案例全面考虑，提高学生分析和解决问题的能力，锻炼学生的临床思维能力，为其走上临床药师工作岗位打下基础。

关键词：单病种案例教学；临床药物治疗学；药学；实践

临床药物治疗学是一门以合理用药为核心的药学专业课程，主要是运用药效学、药动学基础知识，针对病因和发病机制、临床表现，结合患者的病理生理特点，制订个体化药物治疗方案并进行恰当的药学监护，以获得最佳治疗效果和降低治疗风险[1]。该课程是一门实用性很强的综合性学科[2-3]，对医学知识相对较为缺乏的药学本科生来说是一门具有挑战性的课程[4]。目前，西安交通大学的临床药物治疗学主要由附属医院临床药师授课，课堂教学大多采用案例教学法[5]，由于学生对疾病缺乏认识，所以在临床思维扩展上的教学效果有限[6]。随着药学服务模式转型的推进，临床药物治疗学教学与临床实际脱节的矛盾日益突出[2]。单病种案例教学是以单病种案例为基础，通过讨论锻炼学生的临床思维。本研究以《成人社区获得性肺炎的药物治疗》为例，选取社区获得性肺炎单病种案例，将理论知识融入实践讨论，引导学生以患者为中心，提高临床治疗能力，为临床合理用药和开展药学服务打下基础。

1单病种案例教学实例的选择

国家卫健委已将单病种数量扩展至51种，在讲述疾病的药物治疗时，可以选取相应的单病种案例作为教学案例，例如在讲述“社区获得性肺炎的药物治疗”章节时，选择临床药师实践过的典型成人社区获得性肺炎单病种案例，进行加工修饰，使之覆盖完整的授课内容，包括临床诊断、临床表现、病情严重程度、可能的病原体、抗感染方案选择及临床疗效评估及健康教育等。

2单病种案例教学的实践

2.1课前组织预习

提前向学生展示《成人社区获得性肺炎的药物治疗》单病种教学案例：患者，男，49岁，主诉“咳嗽、咳痰、喘息2周”。2周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞，余无特殊，自服“阿莫西林克拉维酸、头孢克洛”等，症状无明显改善，入院诊断为“社区获得性肺炎”。无过敏史。入院查体：体温36.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。血常规显示白细胞计数13.21×109/L，中性粒细胞百分比82.6%，淋巴细胞百分比14%，CRP(-)。肝肾功正常。胸部CT平扫示左舌叶炎症。肺常规通气功能示肺储备功能下降。入院后给予左氧氟沙星注射液0.5giv.dripqd；布地奈德混悬液1mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5mg雾化bid；多索茶碱0.2g+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+5%葡萄糖注射液250mliv.dripqd；氨溴索60ml+生理盐水250mliv.dripqd；孟鲁司特钠片10mgpoqn。入院第3天胸闷、喘息症状改善，无发热，血培养(-)，继续左氧氟沙星抗感染共14天，复查血常规示白细胞计数9.46×109/L，中性粒细胞百分比56.4%，淋巴细胞百分比37.8%，CRP(-)。后又因外出受凉，体温38.1℃，伴头痛、鼻塞、喷嚏加重，咳嗽加重，双肺呼吸音粗，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g+5%葡萄糖注射液100mliv.dripq8h抗感染5天，复查胸部CT，炎症吸收良好，血常规(-)，改为左氧氟沙星胶囊口服2天，症状好转、体征平稳，可出院。出院带药左氧氟沙星胶囊0.4gpoqd，3天。

2.2针对病例拟定讨论点

针对该案例并围绕教学内容及重点难点，提出引导性的医疗问题和药学问题：（1）叙述患者诊断为“社区获得性肺炎”的依据；（2）分析引起该患者发生肺部感染的可能病原菌及其流行病学特征；（3）结合患者情况分析经验性抗感染方案；（4）讨论该患者的其他治疗措施；（5）对该患者进行药学监护；（6）对该患者进行出院教育。此外，向学生提供《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》作为参考，鼓励学生查阅更多资料。通过以上问题的设定，使学生了解社区获得性肺炎的临床表现及实验室检查，初步判断病情严重程度，学会以患者为中心，结合具体情况制订个体化药物治疗方案，在治疗期间进行恰当的疗效评估及药学监护，出院时进行出院教育。

2.3组织课堂讨论

课堂讨论是单病种案例教学的重点，教师应引导学生紧扣拟定讨论点进行互动，总结有意义的讨论点，剔除有歧义的讨论点。结合该案例，用一节课时间主要围绕以下几方面进行讨论：2.3.1社区获得性肺炎的诊断依据。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。结合该患者个体情况：起病急，2周前出现咳嗽，咳黄色脓样粘痰，伴胸闷、喘息，可闻及支气管呼吸音；实验室检查外周血白细胞>10×109/L；胸部CT示左舌叶炎症，故社区获得性肺炎诊断明确。2.3.2初始治疗方案的选择。青壮年、无基础疾病患者的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等。该患者49岁，无基础疾病，患病2周，应用青霉素类及头孢菌素类治疗效果不佳，应考虑非典型病原体，故初始经验性抗感染可选用肺组织穿透性较强的喹诺酮类，及时行病原学送检。2.3.3社区获得性肺炎的辅助治疗。患者入院时双肺可闻及哮鸣音，治疗时以控制感染为主，此外，有必要对中、重度患者补液，保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗。该患者有咳嗽、咳黄色脓样痰液，给予氨溴索促进黏痰溶解分泌。患者气道炎症-气道高反应性，有必要雾化治疗，使用茶碱类联合糖皮质激素可尽快缓解症状。2.3.4糖皮质激素的辅助治疗糖皮质激素能降低合并感染性休克的社区获得性肺炎患者的病死率，在休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天。有学生认为糖皮质激素可降低机体免疫功能，长期应用可诱发或加重感染，仅在严重感染导致休克时可加用；另有学生认为该患者初始治疗全身糖皮质激素的应用容易掩盖感染指征，应首选局部吸入。2.3.5药学监护点。在“以患者为中心”的医疗模式下，药学生须对患者进行细致的药学监护，包括药物治疗效果、药物相互作用及不良反应监护。在初始抗感染时，应关注细菌培养结果、血常规、肝肾功、C反应蛋白及降钙素原等指标；治疗过程中应告知患者在吸入糖皮质激素后及时用温开水含漱口咽部，以防止念珠菌定植、感染，静滴左氧氟沙星时避免阳光暴晒。2.3.6初始治疗后的评价。临床药物治疗学不同于药学基础课的最大区别是要对患者疗效进行评估，因此，单病种教学要重视对治疗效果评价能力的培养。该患者初始治疗72小时应结合临床症状及实验室检查评估疗效。该患者在初始治疗后症状好转，感染指标下降，提示抗感染治疗有效，继续左氧氟沙星抗感染共14天。2.3.7再次感染后的治疗方案选择。患者在住院期间因外出受凉，出现发热，考虑到住院期间以革兰阴性杆菌为主，且经过前期治疗，出现耐药菌株的可能性较大，故更换抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦，需复查胸部CT以了解有无肺炎面积扩大的可能。本部分讨论出现了药物选择分歧，考虑到长期住院后出现铜绿假单胞菌感染可能性更大，故认为哌拉西林他唑巴坦治疗合理。该讨论点可以优选有阳性培养结果的单病种案例，以降低讨论难度。2.3.8出院标准患者病情明显好转，体温正常超过24小时，临床指标稳定，可序惯左氧氟沙星口服，出院继续用足10天疗程，叮嘱患者用药期间避免过度阳光照晒，多饮水，多休息，避免受凉。

3结合病例进行讲解

课堂讨论之后，教师结合该单病种案例详细讲解成人社区获得性肺炎的病因及发病机制、临床表现、实验室检查、药物治疗原则、治疗药物的选用原则等，引导学生回顾病例、归纳总结。面对糖皮质激素的辅助治疗、抗感染方案的选择这些讨论分歧，应结合患者实际情况进行分析，使得学生对社区获得性肺炎有了更为鲜活的认知，不仅能够激发学生的学习兴趣，使他们获得更好的课堂参与度，还能使学生独立思考，学会“以患者为中心”处理问题，进而提升知识储备、开阔视野。

4结语

临床药物治疗学是一门集药学知识和临床技能于一体、强调应用实践的课程。单病种案例教学能够使学生更好地结合患者情况进行用药选择及疗效评价，在授课时，教师应重视案例的选择和收集，带教的临床药师尽量选择自己亲身经历的案例并适当加工，使作为教学的单病种案例具有简洁性、针对性、实用性特点，让学生学会应用循证医学和循证药学知识正确地选用药物，实施个体化治疗，进一步了解该课程的意义，并对药物治疗产生敬畏感。教师在课堂中要发挥好组织引导的角色，引导学生围绕设定的讨论内容阐述自身看法，培养其建立循证的临床思维，从患者的全局考虑，使学生逐步具有独立分析和解决问题的能力。

参考文献

[1]姜远英,孙华君,高平挥,等.临床药物治疗学知识体系的构建[J].药学教育,2007,23(3):18-21.

[2]童文娟,孙少卫.临床药物治疗学课程教学模式探索[J].卫生职业教育,2021,39(17):99-101.

[3]廖伟坚.互动式案例教学法在临床药物治疗学教学中的应用与思考[J].海峡药学,2020,32(5):70-72.

[4]李焕婷,邱敏,何静波,等.案例教学法在药学学生临床药物治疗学教学中的应用[J].包头医学院学报,2014,30(1):118-119.

[5]高秀容,蒋倩,杨倩,等.案例教学法在临床药学专业硕士教学中的应用[J].中国临床药学杂志,2020,29(1):48-51,77.

[6]张华锋,彭桂清,许静,等.基于单病种案例教学法在临床药物治疗学实践教学中的尝试[J].教育教学论坛,2015(37):133-134.

作者:胡萨萨 王陶陶 陈思颖 马瑛 尤海生 单位:西安交通大学第一附属医院药学部