医院慢性病管理的精准分级诊疗及实践

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【摘要】：分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，但落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度。上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病（CKD）专病精准分级诊疗管理方案。以CKD病种为例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律，建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库，设计区域CKD专病分级诊疗系统，构建了基于医院—社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。且实证应用评价显示，基于CKD知识库的专病分级诊疗模式，可以精准定位易发和高危人群，及时筛查评估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。

【关键词】：分级诊疗；肾功能不全，慢性；医联体；CKD知识库；健康管理；社区卫生服务

2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），这对医联体发展具有重要的指导意义，也标志着我国医联体的建设重点转向规范化建设，逐步推进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。建立分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，有助于构建更完善的医疗服务系、更先进的医疗服务模式和更井然有序的就医秩序［1］。以医联体之通来解决群众看病就医之痛，推进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，是引导患者合理就医的重要推手［2］。我国各省市已根据国家政策，并结合地方的特点及优劣势，逐步展开分级诊疗并提出相应方针，成效显著但仍存在一些问题。如医疗资源配置不均，优质的医疗资源都集中在大医院，特别是优质的医生资源，且现行政策很难让优秀的医生下基层、留在基层，这就导致医疗资源区域差异性较大［3］；医疗机构间的信息共享不够充分，医疗信息碎片化，服务信息未得到很好的整合，从而出现重复医疗行为［4］；落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度［5］。针对上述问题，分级诊疗是优化区域医疗配置、提升基层医疗服务能级的重要突破点。因此，需要中大型医院探索建立区域内医疗机构精准分级诊疗模式，遴选区域高发病种，优化患者诊疗流程，构建患者与综合医院、社区医院的整体协作模式［6］。

1构建慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）专病分级诊疗系统

CKD是一种以肾功能丢失逐渐加重为特征的进展性疾病，已成为全球重大公共健康问题，是导致世界人口死亡的主要疾病［7］。我国CKD患病率高达10.8%，患者总人数已超过1.4亿，与心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤共同成为威胁人民群众健康的常见疾病。上海市浦东新区人民医院（以下简称浦人医）肾脏内科承担着浦东新区东部区域CKD防治的任务，近年来医院收治大量的CKD患者，在疾病的诊断、治疗、预防等方面有丰富的临床经验。作为上海市第一批区域性医疗中心单位，为积极探索区域“大肾病”慢病管理体系，浦人医联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体CKD专病精准分级诊疗管理方案。方案主要通过信息化手段建立CKD分级转诊提醒及双向转诊流程，优化CKD管理的分级效率和质量，让医联体内专科医生与社区全科医生共同参与CKD全周期的筛查、治疗、跟踪和管理，提高区域内居民CKD预防和管理水平。

1.1CKD专病分级诊疗系统

CKD专病分级诊疗系统是借助信息化工具，通过整合、分析、处理患者电子病历数据和检验报告，完成患者精准分级筛查与评估提醒，实现患者上下级医院转诊和患者跨机构医疗信息的管理。为完成患者医疗数据整合，CKD专病分级诊疗系统需要对接上下级医疗机构的电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、临床决策支持系统（CDSS）等。其中EMR是医院日常临床运行的核心支撑，记载着患者及时全面的病历信息；LIS记载和保存着患者检验数据信息，对于异常值、危急值等有自动提醒功能，辅助医生及时判断病情；CDSS是临床辅助医护人员开展医疗工作的智能分析型系统，能为临床诊断、治疗、检查、检验、护理等方面提供医疗决策支持。当医联体专病体系内的医生对CKD患者进行检查时，CKD专病分级诊疗系统向LIS、EMR等发送请求获取历史数据，LIS也为CDSS实时推送患者检验数据，为CKD专病分级诊疗提供数据支撑。图1为CKD专病分级诊疗系统逻辑架构，系统可被分为5层。其中，基础设施层包括医联体单位的双向转诊网络、数据存储、网络安全等硬件基础设施，依托川沙医联体资源集中部署；数据层是对已对接的LIS数据库、EMR数据库、CDSS知识库和CKD数据库统一处理，汇聚患者就诊、检验、诊断的业务信息，共享区域医疗数据信息，为分级诊疗提供统一的数据共享能力支撑（其中CKD数据库承载汇聚患者历次就诊的诊疗数据，也是区域医疗数据共享的基础，为CKD分级诊疗提供数据共享能力的支撑）；服务层是把数据库数据表达成标准服务，建立开放能力接口；业务层是获取的数据进行业务相关性处理，包括数据处理模块：对抽取数据清洗、关联、结构化，确保数据准确性、完整性和一致性；规则处理模块：对系统配置程序的编译、执行和管理，可自由配置转诊提醒规则及规则使用科室范围；通信模块：病历、报告等结果查询调阅请求、转诊提醒推送等；应用层是将分级诊疗评估结果和转诊提醒消息集中在系统界面展示。

1.2CKD专病分级诊疗知识库

构建医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库是实现区域医联体肾内科精准分级诊疗的基础。浦人医基于《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南（2017年版）》［8］和CKD双向转诊循证决策模型，依托区域CKD患者就诊数据，设计了CKD专病分级诊疗知识库。其主要功能模块为CKD筛查和风险评估，CKD登记、信息更新、随访、统计分析和转诊提醒。CKD专病分级诊疗知识库统一规范居民既往史、家庭遗传史等医学术语，对多源异构的患者原始数据进行标准化的数据处理，形成高质量、可计算的CKD专病分级诊疗知识库，为后续数据应用提供统一的信息源。CKD专病分级诊疗知识库基于城乡居民健康档案基本数据集、就诊信息、相关检验检查标准、诊断结果等构建了CKD管理模型，联通区域医联体内两级医疗卫生服务机构的信息系统，将医疗机构LIS、CIS、EMR信息系统数据接入存储服务中心，再经过抽取、同步、汇集等环节，实现针对多医院多源异构数据的采集和汇聚。通过数据序列化及反序列化将LIS、EMR表格数据转化成专病分级诊疗规则，形成相对完整的业务规则信息库。通过数据处理，采用CKD-EPI公式计算得出肾小球滤过率（eGFR），结合eGFR检验结果、家族遗传性肾脏病史、急性肾衰竭病史、尿红细胞、年龄等信息设立CKD分级转诊规则，系统精准判断患者CKD严重程度，并进行分级诊疗方案推送，确保患者诊疗方案的科学性和治理方案的连续性，推动区域医联体开展精准分级诊疗。

1.3CKD专病分级诊疗系统的转诊流程

双向转诊过程中的及时准确的信息传递与整合是实现患者信息连续性的基础，对患者获得连续协调的服务至关重要［9-10］。浦人医为落实“1+1+1”就医模式［11］和分级诊疗制度，加速与社区医院之间的信息共享，以CKD专病分级诊疗系统为支撑，实现精准提醒及双向转诊流程，推进区域医疗资源整合和上下联动，具体流程如图2所示。1.3.1CKD上转当患者满足上转条件时，由社区医生通过家庭医生站系统提出转诊需求，并在上海市分级诊疗系统网页进行转诊预约。当患者赴社区医院就诊，CKD专病分级诊疗系统发出数据请求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3个月的检验数据和历史病历数据，通过CKD-EPI计算得出eGFR。经社区医院就诊CKD转诊规则（表1）判断，当患者符合转诊规则1即eGFR<15ml•（min）-1•（1.73m2）-1时，系统判定为极高危肾病，触发转诊提醒，需要紧急转诊至上级医院肾内科。当患者符合转诊规则2-7，eGFR和白蛋白尿同时满足区间值范围时，触发转诊提醒，需由社区医院向上级医院肾内科门诊转诊。当患者符合转诊规则8，患者有急性肾衰竭病史，eGFR<60ml•（min）-1•（1.73m2）-1或白蛋白尿ACR>300mg/g，系统判定为疑似CKD，触发转诊提醒，需由社区医院向上级医院肾内科门诊转诊。1.3.2CKD下转流程主要是指患者赴大中型医院就诊，CKD专病分级诊疗系统发出数据请求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3个月的检验数据和历史病历数据，通过CKD-EPI计算得出eGFR。经上级医院就诊CKD转诊规则（表２）判断，满足下转指征的患者，医生根据患者病情制定连续治疗方案及康复计划，通过双向转诊平台发出下转申请。针对符合转诊规则1-3（表2），eGFR和白蛋白尿同时满足区间值范围时，触发转诊提醒，需由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊，并在社区医院开展CKD健康数据监测。当符合转诊规则4-11（表2），被判定为疑似CKD，触发转诊提醒，需由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊。

2CKD专病分级诊疗系统的应用效果

2.1动态管理慢性肾脏病患者健康档案，精准分级诊疗初见成效

为验证CKD分级诊疗效果，2022年5月开始，在医联体内试点验证CKD专病分级诊疗一体化管理模型，汇聚患者在不同层级医院就诊时的检查检验报告、处方、诊断结果、住院信息以及健康体检信息。基于医联体内CKD专病分级诊疗知识库和医联体患者数据的整合共享，精准筛查出潜在疑似CKD患者，实现对患者的“双向转诊，上下协同”的慢病周期动态监管。针对近3个月内在医联体内有检验信息的患者，2022年7月浦人医肾内科门诊就诊426人次，经CDSS调用提醒下转社区的疑似CKD患者36人次，中低危CKD患者12人次。某社区全科就诊385人次，系统提醒疑似、上转浦人医肾内科门诊12人次。

2.2推动医联体卫生信息平台建设，构建医疗数据监测预警机制

信息化的发展推动了CKD医联体的建设进程，有助于推进医联体内部医生资源整合，以及医疗数据资源共享。浦人医CKD分级诊疗系统通过对接政务专网数据接口，实现城乡居民健康档案、患者诊疗处方、电子病历、检验检查等信息在医联体内的互联互通、共享利用，完善了医联体卫生信息平台建设。对于需要下转社区医院的患者，医生通过分级诊疗系统向社区医院精准推送连续治疗方案及康复计划，实现医疗资源的有效整合。另一方面，CKD专病分级诊疗系统可结合患者历史检验检查信息、电子病历信息以及eGFR检验结果，初步判定患者病情严重程度，筛查出早期患者或者疑似患者，并将初步诊断结果预警报送医院和患者，实现居民CKD健康监测预警，引导患者到相应层级的医疗机构接受治疗。目前，医联体内医疗单位已广泛应用系统CDSS监控提醒功能，CKD慢病判断覆盖面100%，相较于之前的凭经验判断、手工填报的双向转诊方式，基于系统的精准分级策略更为全面、及时、准确的提升患者CKD慢病管理效率，形成病患的“监测-预警-诊疗-康复-随访”全生命周期动态监管。

2.3合理规划配置区域医疗资源，提升精准健康管理服务能力

医联体牵头组织单位应统筹规划区域内医院人、财、物、技术等资源，网格化布局组建集预防、诊断、治疗、康复、护理于一体的紧密型医联体［12］。在川沙医联体内，浦人医已在超声检查、血液透析等项目上与其他医疗机构达成业务合作，合理分配和安排专家、科室下沉，在社区医院内开设专家门诊、组织科室专家在医联体内进行医疗技术业务巡讲等，形成区域内医疗资源的合理流通。通过共享专家及特色专科医疗服务，给予基层“输血式”和“造血式”帮扶，提高医联体内整体诊疗水平和设备运行效率。浦人医通过CKD专病分级诊疗系统引导CKD中低危和疑似患者前往基层就诊，通过定期举行个案、小组、社区活动为在院和已出院的患者及家属提供慢性病、康复期治疗服务和健康监测管理服务［13-14］。同时，通过随访和健康教育宣传，指导CKD患者养成健康的生活方式，重视重症患者心理疏导，纠正居民CKD“重治轻防”的观念［15］，促进川沙医联体形成“重病上转、康复下转”的CKD分级诊疗秩序。

3讨论

分级诊疗是居民慢性病全周期防控的重要环节，本研究聚焦于CKD管理规律和方法，构建CKD专病分级诊疗知识库，深入融合业务系统，打造专病知识库实际应用场景，精准定位易发和高危人群，及时进行CKD早期筛查评估。一方面，该模式有助于确定疾病风险等级，形成从早期筛查、诊断提醒、专病治疗到随访跟踪的慢病管理体系，实现上级医院和社区基层医疗机构医疗技术及医疗服务的整合，打造“管理精准、信息精准、服务精准”为特色的整合型管理新模式。另外一方面，在项目实际推进及应用过程中，也发现一些问题。

3.1数据采集接入机制不够完善

CKD专病分级诊疗系统的应用主要是基于患者的健康档案、处方信息和检验数据等，并依赖于CDSS的智能触发机制。由于各医疗机构数据格式、标准不一，尤其是社区医院信息化水平相对较低，还存在数据缺失情况，数据采集汇聚的规范性、完整性存在一定的问题，尚未完善数据清洗工作。

3.2模式效果评价尚需数据积累

目前项目转化应用尚在试点推广中，而区域CKD防治效果、CKD防治的卫生经济学改变及对区域CKD防治的社会/政策的影响的长期效果评价需要数据积累。后续通过卫生经济效果评价进一步深入分析该模式在CKD防治中的优缺点，并不断优化该模式。本研究创新点和不足：（1）区域性医疗中心联合医联体内7家社区卫生服务中心，构建了一套CKD专病精准分级诊疗管理方案。通过信息化手段建立CKD分级标准转诊提醒及双向转诊流程，优化CKD管理的分级效率和质量，让医联体内专科医生与社区全科医生共同参与CKD全周期的筛查、治疗、跟踪和管理，提高区域内居民CKD预防和管理水平。（2）目前项目转化应用尚在试点推广中，区域CKD防治效果、CKD防治的卫生经济学改变及对区域CKD防治的社会/政策的影响的长期效果评价仍需要数据积累。

作者:朱海燕 王朝昕 孙万驹