伦理学视域下养老方式的选择探讨

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摘要:随着老龄化加剧，养老成为国家和社会关注的热点话题。我国基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，老年人养老方式呈现多元化趋势。在这一背景下，针对老年人养老方式的选择问题进行研究，分析传统的家庭养老、机构养老所存在的伦理问题，并以伦理学视角探讨了社区老年日间照料中心养老方式发展的优势，为老年人养老方式的选择提出合理化建议。

关键词:老龄化;养老方式;社区老年日间照料中心;养老伦理

随着老龄化加剧，养老问题突出，老年人养老已成为社会关注的焦点。根据第七次人口普查的数据显示，我国60岁以上人口总量为2.64亿，占总人口的18.7%［1］;平均家庭户人口为2.62人，比2010年人3.10人减少了0.48人［2］，家庭结构正经历前所未有的变化。老年群体的规模在逐渐扩大，当前家庭规模趋于小型化、代际关系逐渐减弱等问题导致传统的家庭养老面临极大的风险，诱发了机构养老发展过程中的多个伦理问题。社区居家养老结合了家庭和机构养老2种模式，成为老年人选择养老的重要方式之一。本研究以社区老年日间照料中心为例，从伦理角度探究与分析目前我国养老方式存在的伦理问题，分析社区老年日间照料中心养老模式发展的优势，为老年人提供更多养老方式的选择。

1家庭养老模式存在的伦理困境

家庭养老模式是以家庭为单位，由家庭成员赡养年老家庭成员的养老方式，并承担对老人的赡养、生活上的照顾关怀、精神上的慰藉［3］。该传统模式在中国延续上千年的时间，不管是城市还是农村，家庭养老在中国的养老模式中占据主流地位，是中国养老保障的基石［4］。如北京“9064”模式和上海“9073”模式中家庭养老均占90%，进一步说明了以家庭为单位的养老模式在我国养老服务体系中具有重要的地位。随着当代中国社会经济的发展，人口老龄化，家庭结构变迁，使传统的家庭养老模式发生了改变。

1.1子女数量减少增加了家庭养老的负担

中国自古有“养儿防老”的传统观念，子女是老年人养老的主要依赖者，也是老年人养老方式选择的主要参与者［5］。成年子女是继配偶之外老年亲代照料负担的主要承担者，多子女老年人可使用的人力与时间等家庭照料资源更丰富，养老照料相对更有保障［6］。第七次人口普查和抽样调查数据显示，我国家庭户人口规模持续下降，1980年的4.33人、2000年3.37人、2020年2.62人［7］。同时根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，2015年老年人平均子女数为3人，城镇为2.7人，农村为3.3人。与2000年相比，老年人平均子女减少1.0人，其平均子女数呈递减趋势。对此，家庭子女数量的减少，意味着家庭内提供照料的潜在人力资源在减少，家庭养老负担不断的增加。有研究显示，家庭养老的水平与子女的数量呈正比关系，随着子女数量的减少，父母获得的家庭养老资源，家庭养老就存在很多困难［8］。相反，子女越多的老年人在有照料需求时与亲子同住的可能性越大，越容易从子女处获得养老照料［9］。有学者通过对山东农村独生子女家庭进行调查，发现独生子女不管是为父母提供的生活费和医疗费用都低于非独生子女［10］。有学者进行相关调查，同样发现独生子女对父母的经济供养与照顾方面远低于多子女［11，12］。子女数量是决定老年人获得养老支持的关键因素，不同子女数量会影响老年人对未来的养老预期、养老方式的偏好做出不同的判断与选择。

1.2子女工作的距离和时间增加了养老的困难

大家庭及其聚集方式为子女孝敬老人提供了就近之便。天各一方、小家庭的散居方式为子女孝敬老人带来了空间上的阻隔［13］。过去人们生产和生活范围是非常有限的，家庭中的成员大多从事农业生产，同土地保持密切的关系，人们离家不离乡，对父母的照顾相对较为容易。但随着城镇化、工业化建设和经济快速发展，农村大批青壮年进入城镇寻求谋生的机会，造成了子女与老人代际间的异地居住。许多新组建的家庭在中国大城市落脚，居住空间上的分离，成年子女的家庭不再近距离地环绕在父母周围，对父母的关心和照顾主要以网络通讯为主，逢年过节给予临时性陪伴与照顾。现实社会中居住空间的分离增加了老年人获得子女照料的难度和成本，改变了他们的情感交流方式，减少了子女与父母相处的时间和对父母的照料。相关调查认为，子女离老人居住越近，越便于子女通过看望老人和老人通讯联系等方式为老人提供日常生活照料和精神慰藉，当老人生病时子女可及时送老人到医院救治［14］。可激烈的市场竞争迫使更多年轻人为维持家庭的生计不得不背景离乡，进入其他城市工作。对此，常回家看看对他们而言，多少有些心有余而力不足。

1.3社会发展影响养老观念的变化

改革开放以来，社会主义市场经济的快速发展，强烈冲击着传统养老伦理的固有经济基础，子女对父母的依存度弱化以及在家庭中的弱势地位发生了扭转，老人在家中的权威地位逐渐消失。同时受计划生育政策以及思想观念的改变，家庭的规模及结构趋向小型化和和核心化，“四二一家庭结构”出现，独生子女家庭普遍，代际关系从敬上转变为宠下，长幼地位颠倒，家庭重心下移，双亲须由家庭成员照顾的思想观念也逐渐发生改变。成年子女的积蓄主要用于抚养自己的孩子，由成年晚辈供养老年人的传统养老模式受到较大影响［15］。当下我国绝大多数的养老照料主要由家庭承担，而家庭规模缩小和子女数量的减少与养老负担的加重同步存在，成为当前和今后一段时期的主要矛盾。

2养老机构存在的伦理困境

过去传统的机构养老将功能定位于为鳏寡孤独老年人提供基本生活照料，随着养老观念的逐渐改变，已转变为向所有老年人提供多样化、个性化以及专业化的老年生活服务，并且成为养老服务重要的推动力量。在机构养老的发展历程中，养老机构具有人道主义情怀以及社会公益性的本质［16］，但同时也出现各种伦理问题。

2.1养老机构人员的专业素养有待提高

养老机构的一线照护人员分为两类:一是具有护理、康复技能的专业护理人才;二是没有任何专业技术资格的生活照顾人员［17］。照护人员直接且频繁接触入住机构的老年人，因此其素质的高低直接影响老年人对养老机构的满意度以及入住意愿。目前我国机构养老照护员主要以年龄偏大的女性为主，学历低，且缺乏养老照护相关的知识与技能［18］，直接影响了养老护理的服务水平。有学者对广西养老机构的护理人员相关情况进行了调查，从事养老护理工作的人员以50～60岁的妇女居多，且有78.9%的护理人员是初中以下学历［19］。追究溯源是因老龄化加剧，老年人对机构养老的需求越来越多，但机构内的护理人员匮乏，在这种情况下养老机构常常会放低准入要求。虽然对招聘来的护理人员进行职前培训，培训内容偏重基础医疗知识、护理技术等理论知识，培训效果欠佳。

2.2养老机构人员的人文关怀意识欠缺

人文关怀是一种能主动关怀他人的意愿和意识，并在具体行动中体现出来的价值观和态度［20］，具备这种能力的护理员，在工作过程中更加关注老年人的需求和主观意愿，使老年人感受到真诚的关怀和照护。现实生活中，养老机构护理人员的关怀行为和老年人的关怀需求之间不平衡，老年人感知到的个性化人文关怀较为缺乏。在养老机构中老年人长期远离家庭坏境、与亲友疏离，内心常常感到孤独和空虚，渴望与他人倾诉或交流［21］。此外，养老机构对员工的人文关怀重视度不够，尚未全面系统的开设人文关怀培训，加之在较高的工作强度之下，护理人员较少主动鼓励老年人表达自身想法和感受。根据相关研究显示，大多数从事护理员的人没有系统地学习过医学人文相关的学科知识以及相关的培训技能，致使养老护理人员缺乏人文关怀能力［22］。他们通常只满足老年人简单的生理需要，忽视了老年人的心理与精神需要，甚至有些护理人员将养老护理当作一种谋生的手段，每天重复着机械化的日常照护，对工作缺乏热情和耐心，严重影响了老年人的归属感。

2.3养老机构的收费负担较重

老年人入住养老机构需要家庭的支持，其中经济支持是维持老年人日常所需的物质保障，对老年人衣食住行等基本生活需要的满足有重要影响［23］。养老金、退休金、子女的资助是老年人主要经济来源。对于养老机构中的老年人来说，所支付的费用大多来自子女。家庭经济收入越高，老年人获得的经济支持也越多。对子女来说，不仅需要赚钱维持生计，还要赡养老人，经济负担及压力较大。自20世纪80年代初开始，我国实施计划生育政策，提倡一对夫妇只生1～2个孩子，形成了现今社会典型的“421”“422”家庭结构，家庭数量大幅度减少，家庭规模的小型化日益普遍。由原来的多个子女共同承担老人的赡养义务，转变成为一对夫妇需承担“4位”老人赡养义务，还需要承担自己子女的抚养义务，其自身的心理压力与经济压力不断增加。尤其是农村的老人一生都以种地为主，年老后每月只有几百元的养老金，没有其他额外收入，机构的入住费用主要依靠子女，更为困难重重。

3伦理学视域下发展社区老年日间照料中心的优势

社区老年日间照料中心兼有家庭养老和机构养老的优点，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务［24］。是白天入托接受社区照顾、参与活动，晚上回家享受家庭生活的一种新型养老方式［25］。

3.1社区老年日间照料中心契合我国传统养老观

社区居家养老服务正成为未来发展的主流方向，符合我国传统“在地老化”的养老观［26］。养老伦理朝着新的发展方向进行调整和变化，可以有效应对现实生活中存在的问题以及社会所面临的新形势。社区日间照料中心作为社区居家养老的一种新型养老方式，老年人白天能够在社区接受专业化照顾，晚上回到家中与家人团聚。它与传统的家庭伦理、养老伦理有密切的关系［6］，可以有效满足老年人多样化需求，对于机构养老具有较高的接受意愿。“故土难离、叶落归根”的思想深深扎根于中国人的观念中，赋予老年人自然而然的稳定感、安全感。社区是熟人社会，尤其对部分低收入、高龄、独居或失能的老年人，社区养老能够充分赋能，兼顾家庭看护和社区专业服务支持，满足老年人“原居安老”的心愿，有集中式机构养老难以比拟的优势，主要表现为:①养老离家不离社区，符合我国老年人心理诉求和情感诉求;②资源调配便利，一刻钟生活服务圈，可上门服务也可就近获取;③专业度可信赖，解决了专业照护和子女探望的诉求。

3.2社区老年日间照料中心有利于满足老年人的精神关怀

人道主义原则要求子女在赡养老人时，尊重老人的精神需要，体谅老人的心境［7］。常年在外工作或其他原因不能经常陪伴在老人身边的子女不能及时给予老人精神关怀，使老人很容易在精神上产生孤独感［8］。而对子女来说，一方面要解决城市中的生存问题;另一方面要面对无力照顾父母的事实。社区日间照料中心本着“离家不离乡，在地老化”的理念，使老年人在自己熟悉的社区中获得养老服务，不仅满足了老人对家庭生活的渴望，也维系了老年人与社会之间的关系［6］。同时满足了老年人对养老的个性化需求，减轻了子女与社会的养老压力，符合我国的社会特点和基本国情以及老年人的心理预期，已逐渐成为中国养老方式的优选。

3.3社区老年日间照料中心有利于满足老年人的归属感

社区养老可以有效整合社会资源，缓解家庭养老的缺失与养老机构良莠不齐带来的问题，同时老年人在自己熟悉的社区生活环境中，会对社区产生一种亲和感，形成一种“我们社区”的归属感和认同感。当家庭成员因工作等其他原因外出而临时不能为居家养老的老年人提供照顾服务时，社区日间照料中心就可以为老人提供暂时或短期的托管服务。老人可以不用离开自己的家和自己熟悉的社区环境，就近接受养老服务。我国许多养老机构建在城市近郊甚至远郊，环境优美、养老服务设施齐全，但老年人的入住意愿并不高。

3.4社区老年日间照料中心是社区养老的重要补充

随着老龄化的加剧，为缓解养老问题，国家大力推进社区养老服务建设。其中社区老年日间照料中心作为社区养老服务的重要组成部分，成为家庭养老强有力的支撑与补充。对此社区日间照料中心建设受到各级政府的高度重视。先后出台了一系列法律、法规等政策文件，支持社区老年人日间照料中心的建设和发展。如《中华人民共和国老年人权益保障法》《社区老年人日间照料中心建设标准》。“十三五”期间，通过开展社区养老服务改革试点，中央政府每年投入专项资金，整合各种社会力量逐步探索出能满足实际养老需求的各类以日间照料中心为主的社区养老服务机构。社区养老服务在政府大力支持下，在基础设施建设、医疗保健、人才队伍建设方面取得明显成效。政府积极推进社区养老服务的适老化设计，促进基础设施升级改造，增强设施的安全性、便利性和无障碍性。同时政府鼓励和支持社区养老与医疗机构的合作，实行“医养结合”的养老模式，为老年人开通绿色通道，降低老年人风险的发生。随着信息化社会的构建，社区养老服务与互联网技术有效衔接，基本构建了智慧养老服务平台，如智能化起居室利用智能化信息平台，可实现远程交流、精准定位、一键报警呼叫等功能。在现行养老护理专业人才缺乏的大背景下，国家大力发展职业教育，实施产教融合，组建专业化的养老服务团队，提高社区养老服务的质量。综上所述，居家养老具有独特的文化价值和生活照料、精神慰藉等方面的功能，该模式的养老在相当长的时期内依然是我国的主要养老模式。机构养老是养老服务重要的推动力量，也是老年人养老生活方式的重要选择之一，日间照料中心具有集中式生活照料和专业化护理服务的突出特点，为老年提供基本生活照料、医疗保健、休闲娱乐等方面的综合服务。社区老年日间照料中心“嵌入社区，嵌入家庭”的养老服务模式，既符合传统化养老观，又能得到专业化照顾服务，对老年人来说是个不错的选择。在我国“未富先老”的社会现实以及传统养老伦理的影响下，我国不可能单纯实行家庭养老，也不能单方面依靠社会养老，更难实现自我养老，而是需要“整合养老”。

4经验与启示

4.1大力弘扬居家养老传统，激活家庭养老功能

居家养老是我国特别是农村地区养老的传统方式。虽然受城镇化进程、人员流动等方面的影响，家庭养老功能逐渐弱化，但居家养老现在依然是并将在今后很长时期内依然是中国农村养老的主要形式。同时居家养老已经成为中华民族的心理、习惯、美德和思维定式，不会轻易改变。因此必须继续弘扬居家养老的中国传统，巩固居家养老的基础地位。推进养老伦理的价值认同，坚持政府、社会、家庭、个人共同参与、各尽其责，弘扬中华民族孝亲敬老传统美德，打造老年友好型社会。首先政府要在养老政策制度设计、养老机构改革、养老服务业和老龄化发展等方面注入养老伦理精神元素［27］。社会要大力弘扬敬老、爱老的社会风气，发挥社会舆论的引导作用。如新闻媒介要大力宣传养老敬老的典型事例，进行全国范围内的孝德模范评选活动，批露子女不孝行为，从而改变不孝子女的行为。同时各级学校要重视在教学过程中引入传统积极的孝道元素，有针对性地开展养老伦理教育，增强学生对尊老敬老的认知，塑造学生的孝养观念和意识。可积极引导在校学生志愿服务和暑期实践活动与老年人生活服务、健康服务、精神慰藉、法律援助等需要有效衔接。从家庭的角色来看，父母应以身作责，通过自身敬老和赡养的榜样行为，营造和传递良好的孝道家风。

4.2营造养老伦理的社会风尚，推动机构、社区、居家养老融合发展

新时代的养老伦理需要从家庭层面向社会层面延展，如果养老伦理仅停留和局限于家庭层面，就意味着我国养老伦理建设未能实现与时代接轨，就不能适应新形势的养老伦理需要［27］。单一的家庭养老已经无法满足老年群体的养老需求，多元化的养老供给是时代发展所必须。对此应该支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构，尽力满足老年人多层次、多样化的养老需求，充实老年人精神文化需求，营造孝老爱老的社会氛围。老年群体的养老消费需求已经从保基本的生存需求向精神需求转变。从过去“节衣缩食”“不舍得自己花钱”的老年人群刻板印象已经转变成为了“更加孤独的灵魂”的新标签。在中华民族的传统文化中，自古就有“百善孝为先”“老吾老以及人之老”的观念，对于老年人而言，其幸福感和满足感更多是家庭与孩子联系在一起。所以不断促进养老方式多元化发展，能更好地满足老年人多样化养老需求。政府需充分整合机构、社区、居家养老资源，积极探索“嵌入社区，嵌入家庭”的养老服务模式，积极促进父母与子女之间的交流与互动，让社区成为养老服务资源的链接、供给、反馈、提升的末端平台，实现社区养老功能优化与突破。

4.3强化养老服务人才培养，提升护理人员综合素养

随着人口老龄化加剧和家庭结构的改变，家庭对老年人提供养老照料的功能逐步弱化，急需大力发展社会和专业养老服务。目前我国的养老护理员呈现数量供给不足、素质不高，且养老护理员团队缺乏稳定性，人员流动率比较大［28］。政府应加大对养老服务人才的支持和培训力度，提升护理人员的专业以及人文等方面的综合素养。一是需完善老年相关学科建设，实施产教融合战略，建立校企养老服务人才双向培养机制，培育具有护理知识和技能专门人才，并定期组织护理人员培训，提供继续学习的机会，提高护理人员队伍的整体知识水平。二是引导护理人员树立责任意识和人文关怀意识，提高护理人员的自我认同感和成就感，转变服务理念，消除对专业养老护理员“伺候人”“低人一等”的陈旧观念。增加对护理工作的认可度和从业意愿。三是加强护理人员伦理素养的反馈机制。定期让老年群体对护理人员工作的满意度进行评价，并对护理人员的职业素养和伦理素养进行考核。对于一些态度不佳的护理人员，考核机制与薪酬机制挂钩。四是提高护理人员待遇。

4.4伦理道德与法制教育双管齐下，维护老年人的合法权益

老年群体是一个特殊的群体，年轻时为社会经济的建设贡献出自己的力量，年老后也应该得到社会的尊重。这时就要发挥道德教育的力量，呼吁大众关爱老年群体，主动承担起照顾老年群体的责任和义务。同时老年群体又是一个脆弱群体，应督促子女履行敬老孝老义务，切实保障老年人的合法权益。将道德教育与法制教育两手抓，双管齐下。首先要完善和健全老年人权益保障机制，加强老龄法治建设，加大普法宣传教育力度。供养老人是年轻子女的责任和义务，国家和社会有维护老年人权利和保障的责任，既是法律要求也是养老伦理所提倡［10］。要从整体上确保国家法律成为养老的重要支撑与保障手段，要根据社会发展现状及存在的相应问题不断完善养老方面的法律法规，严格规范赡养行为，明确“生而不养”“养而不善”所要承担的法律后果。其次建立常态化指导监督机制，督促赡养人履行赡养义务，防止欺老、虐老、弃老等问题发生，将有能力赡养而拒不赡养老年人的违法行为纳入个人社会信用记录。对尊老敬老行为给予高度赞扬，增强全社会履行养老伦理责任的自觉性。如开展“关爱空巢老人”先进事迹评选、“五星级养老服务机构”评选等活动。

4.5倡导积极应对人口老龄化，树立健康养老的积极心态

当前，我国已进入人口老龄化的增速期，人口数量和结构问题并存，加强老龄化国情宣传教育具有重要意义。老年是人的生命的重要阶段，是每个人必须经历的过程，要积极看待老龄化社会，积极看待老年人和老年生活。其次老年人应该树立正确、健康的养老理念和积极的老龄观，正确看待自己的价值，依据自身的健康情况，积极参与社会活动，为社会建设与发展做出贡献。积极参与家庭、社区和社会发展，鼓励和支持老年人参与文明实践、公益慈善、志愿服务、科教文卫等事业，形成积极的老龄观。同时全社会要为老年人提供机会，搭建平台。如退休老人返聘，退而不休在自己的专业领域继续发光发热。

作者:鱼小兰 何佳洁 单位:宁夏医科大学公共卫生与管理学院 宁夏医科大学马克思主义学院