中医里用中药热敷腰椎症的临床研究

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摘要：腰椎间盘突出症（LDH)是骨科常见病、多发病。目前LDH的治疗主要包括手术和保守治疗两类，其中手术治疗创伤大、恢复慢、费用高且并发症多，不易被患者接受。中药热敷是保守治疗方法之一，具有简便验廉的优势。由此，作者通过搜集近年来中药热敷治疗LDH的相关文献，从诊断标准、药物选择、热敷方法、治疗周期、疗效评价、近期/远期疗效、不良反应及作用机制方面进行了综述，总结了中药热敷治疗LDH的优势与不足，以期为中药热敷治疗LDH提供借鉴。

关键词：腰椎间盘突出症；中药热敷；综述

腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是以腰腿痛为主要症状的骨科常见病、多发病[1]。由于现代生活节奏快及人们对腰椎保护观念淡薄等导致本病发病率逐年上升,且逐步趋向年轻化[2-3]，给患者的生活工作造成很大影响。目前仅15%～20%的LDH需要手术治疗[4]，保守治疗仍是LDH的一线选择[5-6]。中药热敷是保守治疗方法之一，近年来在治疗LDH方面疗效确切[7]，本文就中药热敷治疗LDH的相关文献进行综述，现综述如下。

1临床研究

1.1诊断标准

LDH的诊断标准大多参考《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[5]《中医病证诊断疗效标准》[8]《上海市中医病证诊疗常规》[9]《中药新药临床研究指导原则》[10]等诊断标准。

1.2药物选择

大多数学者或医院选用自拟或协定处方[7,11-12]，选择的药物主要包括：①活血祛瘀药：红花、当归、桃仁、丹参、乳香、没药、土鳖虫、透骨草、郁金、苏木、三七；②祛风除湿药：羌活、防风、雷公藤、豨莶草、威灵仙、鸡血藤、秦艽、寻骨风、千年健；③温经散寒药：川乌、草乌、艾叶；④补益肝肾药：狗脊、杜仲、桑寄生；⑤行气止痛的有川芎、木香；⑥舒筋活络药：伸筋草、木瓜。也有部分学者根据LDH的不同证型辨证论治。如马建[13]将LDH分为脾肾阳虚、肝肾亏虚、气血不足、寒湿痹阻、气滞血瘀5个基本证型，根据不同证型选用不同处方辨证施治。笔者认为自拟或协定处方有便于临床实际运用的优势，但同时违背中医治疗疾病时三因制宜的原则，疗效尚有提升的空间。因此，笔者认为治疗LDH时应依据患者病情辨证论治，才能更好的发挥中药热敷的优势。

1.3热敷

中药热敷的方法不尽相同，主要包括热敷包的处理、热敷温度与时间的控制、热敷位置的选择及热敷体位的摆放。热敷包的处理主要包括煎煮中药后，将药渣装入热敷包，微波炉加热后敷患部[7]，或取煎煮后汤剂淋湿敷料敷患部[11]，或中药打粉拌醋加热敷患部[14]或直接加热后敷患部[15]，或将中药用黄酒浸泡并蒸制后敷患部[16]，或中药与毛巾共煮后，取毛巾敷患部[17]，或将中药与细沙混匀后装进袋子浸泡并蒸制后敷患部[18]。热敷温度相对统一，大多在50～60℃，据患者耐受程度，决定是否包裹毛巾以避免烫伤，当温度低于38℃时，及时更换热敷包，以保证疗效[7]。由于热敷时间一般是20min或30min[19]和LDH患者热敷位置多在腰部或者腿部或在腰部[20]，因此LDH患者热敷时多选择俯卧位[17,21]。笔者认为，LDH患者腰部肌肉经常处于紧张状态，而俯卧位能够缓解腰部肌肉的痉挛状态，更加有利于对机体对药物的吸收。由此可见，选择合适体位对于LDH患者来说不仅关系到治疗过程的舒适性，而且可能影响到治疗效果。

1.4治疗周期

2次/d，10d为1个疗程，共2疗程[7,22]；1次/d，10d为1个疗程，共1疗程[11,23]；1次/d，共1个月[12]；1次/d，7d为1个疗程，共2疗程[24]；1次/d，5d为1个疗程，共2疗程[18]。其中，2次/d，治疗频率高，10d为1个疗程，共2个疗程，可保证足量治疗，之后可根据患者情况进一步追加治疗时间。

1.5疗效评定

采用视觉模拟评分法(VAS)[25]、疼痛数字分级法（NRS）[11,26]及简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）[27]评估患者疼痛程度。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[28]、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[29]评估患者腰椎功能、活动度等。采用《国家腰椎间盘突出症诊疗标准》《骨科临床疗效评价标准》[30]《中医病证诊断疗效标准》评估患者疗效。采用Roland-Morris功能障碍调查表（RMQ）[31]评估患者生存质量。然而，VAS、SF-MPQ、ODI、JOA、《国家腰椎间盘突出症诊疗标准》《中医病证诊断疗效标准》易受患者认知水平和文化程度等的影响而出现偏差，需选择客观指标进一步评估。

1.6短期/长期疗效

目前关于LDH患者热敷后的随访研究较少，仅沈灿等[7]报道热敷后6个月内的再入院率有所降低。

1.7不良反应

热敷的不良反应研究相对较少，仅有少数学者进行了报道，如郭恩龙[32]等报道在治疗过程中，患者并未出现任何主观不适，且常规体检、血尿常规、肝肾功能、心电图、不良反应、皮肤过敏反应无明显变化。

2机制研究

中药热敷是集温热效应和中药局部直接渗透效应于一体的内外结合的治疗方法[24,33]《黄帝内经》曰：“善治者，治皮毛，治肌肤，其次治筋脉”，皮肤表面分布的经络与五脏六腑、气血运行有密切的关系，研究[34]表明，中药热敷可通过皮肤使皮下毛细血管扩张充血，促进肌肉代谢后的废物排出，以缓解肌肉的疼痛和痉挛。进一步研究表明，中药热敷可调节LDH患者的血液流变学、血流动力学、微循环及免疫力[35-36]。中药热敷的热效应能够扩张局部血管，促进血液、淋巴循环及新陈代谢，并可激活单核-巨噬细胞的功能，提高机体免疫力，降低痛觉神经兴奋性，起到解痉、镇痛的作用，最终达到机体自我修复的目的[37]；药物成分能够通过热效应渗入皮下组织，增强血液和淋巴循环，减少组织水肿，促进无菌炎症的吸收[38]，缓解肌肉、肌腱等组织的痉挛，松解软组织的粘连，达到止痛消肿，恢复关节活动的目的[39]。

3结语与展望

由上可知，无论中药热敷作为单一疗法还是辅助疗法，其治疗LDH的疗效是确切的，其优势在于操作简单，几乎对人体组织无损伤，不易感染，患者无痛苦且易于接受，同时减轻了患者的经济负担，具有良好的社会效益。中药热敷已被越来越多的医护工作者所掌握，但在实际操作过程中仍存在一些问题：大多没有根据患者临床症状辨证论治，多采用单一的自拟或者协定处方。近年来，尽管关于中药热敷治疗LDH的临床随机对照研究越来越多，但大多为小样本、单中心的研究,LDH的诊断标准及中药热敷的药物选择、治疗周期、热敷方法尚不统一，缺乏不良反应、注意事项、短期/长期疗效的评估，为全面准确评价热敷治疗LDH的疗效带来了困难。关于中药热敷治疗LDH的研究大多为临床研究，缺乏相应的基础研究，比如关于中药热敷治疗LDH的药代动力学几乎无人研究，这对于某些特殊患者尤为重要，如对于皮肤感觉传导障碍的中风患者和糖尿病患者而言，温度的高低就显得特别重要，而关于温度对中药热敷的透皮吸收的影响却缺乏相应的研究。综上，中药热敷的疗效与药物的煎煮方法密不可分，中药煎煮方法恰当，可最大限度溶出其有效成分，使其发挥最佳疗效，反之，有效成分被破坏，导致疗效降低。目前，中药热敷缺少统一煎煮规范，使得部分医务人员仅凭借经验确定煎煮方法，随意性较强。因此，存在其在煎煮过程中有效成分流失，同时，在治疗过程中，也存在温度、治疗时间对疗效的影响。因此，应进一步规范中药热敷治疗LDH的操作规程，加强相关理论的研究，进一步提高中药热敷治疗LDH的疗效。

作者:李维燕 张丽平 董俊刚 车云霞 田芳 华烨 张芳 包利红 方颖单位:甘肃中医药大学 甘肃省中医院