完善职工医保门诊保障制度的思考
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[摘要]我国职工医保个人账户是特定时期的改革产物，随着医保制度改革深化，职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式。运用SWOT分析法，对个人账户和门诊统筹的优势、劣势、机会和威胁进行对比分析，并借鉴国际经验，预判改革带来的影响，从待遇政策衔接、支付方式改革、服务监管监控、门诊服务供给等关键环节提出对策建议。
[关键词]职工医保；个人账户；门诊保障
个人账户与我国城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）制度相伴而生，是在特定历史阶段的选择并发挥了积极作用。一直以来，职工医保制度为住院患者提供了相对较高的待遇保障，医疗费用报销比例达到80%。相对而言，门诊保障较弱，除了将数量有限、费用较高的门诊慢特病（慢性病、特殊疾病）纳入医保统筹基金支付范围外，普通门诊等其他门诊费用主要通过个人账户解决，存在横向公平性差、医保资金沉淀过多与浪费并存等诸多问题[1~6]。随着医保支付制度改革的不断深化，职工医保门诊保障正由个人积累模式转向社会互助共济模式。本研究运用SWOT分析，借鉴国际经验，提出推进门诊保障落地的建议。
1门诊保障改革及其影响
1.1个人账户设立的背景与现状城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）整合了新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）两项制度。新农合于2003年开始推行，在建立住院统筹基金的同时，建立个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年开始推行，设立门诊统筹，不设个人账户。随后，新农合家庭账户逐步向门诊统筹过渡。2019年5月，国家医保局、财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），要求“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”，明确了居民医保个人（家庭）账户的去留问题。1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），规定“职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户”，通常称为“统筹基金管大病，个人账户管小病”。职工医保制度建立之初，个人账户在推动职工公费医疗、劳保医疗制度向社会医保制度顺利转轨方面发挥了积极作用，平缓了改革阻力，提升了改革效率。截至2021年底，我国职工医保基金累计结存29409亿元，其中个人账户累计结存11575亿元，占39.4%，近十年该占比基本维持在40%左右（见图1）。职工医保个人账户是特定时期的改革产物，不具有社会保险的共济性，偏离了医保制度普遍遵循的互助共济原则。同时，居民医保的个人（家庭）账户已经取消，同步实现了门诊统筹，职工医保与居民医保在门诊保障上存在较大差异，形成制度间的不平衡，不利于基本医保制度的协调发展。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，为职工医保个人账户改革指明了方向。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），指出推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式。截至2022年5月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均已出台相应的实施意见或办法。1.2门诊保障改革对基层门诊服务的影响门诊统筹定位于小病，能更好地连接健康管理、预防保健，契合“以健康为中心”的医疗服务模式；同时，可通过医保政策倾斜，引导参保患者在基层就诊，有利于提高基层门诊服务利用，形成有序的分级诊疗格局。按2020年我国个人账户累计结存量推算，当期将有2000亿元的医保基金用于门诊保障，其中将有800亿元流向基层，加上个人支付，带给基层的收入增量有望超过1000亿元。因此，门诊保障在大幅降低参保人看病就医负担的同时，可支持基层医疗发展，优化医疗资源配置，激活和提升医保基金使用效率。
2门诊保障的SWOT分析
本研究运用SWOT分析方法对个人账户和门诊统筹的优势（Strengths，S）、劣势（Weaknesses,W）、机会（Opportunities,O）和威胁（Threats,T）进行讨论，综合考虑各种因素，提出门诊保障的改革措施（见图2、图3）。对比分析显示，门诊统筹具有个人账户无可比拟的优势：一是充分发挥了医保基金“互助共济，风险共担”功能；二是盘活了个人账户资金，减少了医保资金沉淀；三是减轻了低收入人群及老年人的就医负担；四是部分门诊服务需求得到有效满足，提高了医疗资源使用效率。当然，也需考虑可能带来的道德风险等相关问题。同时，推行门诊统筹的机会大于挑战：门诊统筹有明确的政策指导与支持，可减轻个人门诊费用负担，有利于应对疾病谱的变化；同时，盘活了个人账户沉淀资金，为基层卫生机构发展建设及优质医疗资源下沉提供了保障。当然，在实施门诊统筹过程中，也会面临一定的阻力，如职工观念转变困难、需要配套政策支持等。
3门诊保障的国际经验
3.1开展门诊保障是国际通行做法
在国际上，医疗服务通常分为初级医疗保健服务和专科医疗服务，专科医疗服务又分为门诊和住院服务，住院保障与门诊保障分别指医保制度覆盖的住院服务与门诊服务，并没有“门诊统筹”与“住院统筹”的概念，但医保制度覆盖的门诊服务相当于我国的门诊统筹。典型发达国家医保制度的覆盖范围一般经历了由窄到宽的发展过程，建立初期一般只覆盖住院服务，之后逐步扩展至门诊服务，甚至预防保健等内容。大多数国家和地区的门诊保障没有经历过类似我国的个人账户模式，和住院保障一样是基本医保的组成部分，保障资金和住院保障的资金一样，来源于参保人的缴费、税收等，不单独缴费，在整个社会中实现共济[7]。因此，开展门诊统筹不是重新建立一套独立的医保制度，而是将现行医保制度的覆盖范围延伸至门诊服务。
3.2门诊费用占比普遍超过住院费用
从主要国家医疗费用结构来看，2018年门诊费用占比普遍在20%~30%，高于住院费用或基本相当（见表1）。2019年我国公立医院门诊收入占医疗收入的34%，住院收入占66%，两者之比1∶2，且近年一直维持此水平，与OECD国家有明显差异。从疾病风险的发展过程来看，“小病”与“大病”、门诊服务与住院服务并非完全割裂，而是存在着非常密切的联系。相比住院服务，门诊服务在常见病、多发病、慢性病治疗方面更具效率和效益。2019年，我国总诊疗人次突破87.2亿人次，年人均就诊次数超过6次，入院人数为2.66亿人，住院率19%，门诊服务利用频次远高于住院。但与OECD国家相比，我国人均门诊服务利用频次较低，如2014年主要国家年人均就诊人次方面，日本12.8次、德国9.9次、俄罗斯10.2次。
4我国推进门诊保障的关键点
实施门诊统筹是完善医保制度建设的一项重要工作，一方面会大幅提高医保受益面，使更多的参保人从门诊报销中获益，有利于提高医保基金使用效率；另一方面在某种程度上可防止小病发展成大病，发挥门诊服务对住院服务的替代作用，降低住院率，同时通过与基层医疗机构紧密结合，提高参保人就医的便捷性和及时性。目前，我国大量的医疗服务是三级医院提供的，基层医疗机构服务能力较弱，患者向高层次医疗机构流动；实施门诊统筹，对医疗需求释放有一定促进作用，门诊费用会快速增长。可以预见，随着门诊保障水平的提升，参保职工的门诊费用占比将会接近甚至超过住院费用。这些都是改革需面对的风险，要认真研判，积极稳妥推进门诊统筹。
4.1衔接普通门诊、门诊慢特病待遇政策
在健全门诊保障机制的过程中，各地已针对患者需求建立了门诊慢特病保障机制，把一些治疗周期长、费用高、健康损害大的疾病门诊费用，由医保统筹基金支付。实施门诊统筹后，要继续增加门诊慢特病病种，同时将多发病、常见病的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，支付比例50%起步。从实践来看，门诊保障充分地区（北京、天津、上海等），普遍开展了门诊统筹，门诊慢特病病种数量反而相对较少，个别地区（如厦门）不再设定门诊慢特病病种。结合国外经验，可以将门诊慢特病视为还未建立门诊统筹的特殊情形，实行门诊统筹后，需要衔接两者的待遇政策，在提高门诊保障水平的过程中实现门诊保障政策的统一，逐步由病种保障为主向费用保障为主过渡。
4.2同步推进门诊支付方式改革
针对基层医疗服务，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合的医保支付方式。根据家庭医生签约人数，按事先约定的人头费标准，将门诊基金按人头打包给基层医疗机构或家庭医生团队，由其提供门诊服务。建立“年初包干、结余留用、超支原则不补、合理超支分担”责任分担机制，激励家庭医生或基层医疗机构合理诊疗、合理施治、防治融合，做好人群健康管理，提升参保人健康水平，提高医保基金使用效能[8]。同时，注重发挥中医药特色优势，探索符合中医药特点的门诊支付方式，引导基层医疗机构为参保人提供适宜的中医药服务。
4.3强化门诊服务监管及医保基金智能监控
提高门诊保障水平后，门诊服务需求将进一步释放，会带来门诊费用的快速增长，加上门诊服务病种众多、病情复杂等特点，给医保基金监管带来较大压力。因此，需加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，将门诊服务纳入定点医药机构协议管理内容。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。将门诊医疗费用纳入医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点的早发现、早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高智能监管水平，确保医保基金安全高效、合理使用。同时，顺应门诊支付方式改革，建立与按人头、按病种付费等支付方式相适应的监管模式。依托国家医保信息平台建设，大力推进门诊费用异地就医直接结算，强化异地就医门诊费用联动监管。
4.4完善门诊服务供给机制
加强医疗服务供给侧政策协同，深入推进分级诊疗、基层首诊、家庭医生签约服务，通过紧密型县域医共体建设，促进区域医疗资源优化配置，带动基层医疗机构实现服务质量和水平的全面提升。完善家庭医生团队建设，充分调动医务人员积极性，为签约居民提供诊疗服务时，统筹考虑患者的健康情况，实现预防、诊断、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务，发挥基层医疗机构健康“守门人”作用，提高群众的信赖度和依从性。相关部门协同落实配套措施，完善绩效工作分配机制，开展多种方式的规范培训、专业考核，努力提供优质化、专业化的门诊服务。
参考文献
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作者:李欣芳 薛清元 张立强
