农村医疗方案调整补充规定

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根据卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农发〔*〕253号)和陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》(陕政办发〔*〕36号)要求，结合省合疗办《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕合疗组办发〔*〕3号)和市合疗办《关于做好新农合运行方案调整有关问题的通知》(延市合疗办发〔*〕3号)，经县农村合作医疗管理委员会研究，并报经市合疗办批复，现就我县新农合实施方案做以下调整和补充。

一、提高筹资标准

(一)新农合参合农民个人交纳部分增加一倍，由每人每年10元调整为每人每年20元。

(二)中央财政每人每年补助部分增加一倍，由每人每年20元调整为每人每年40元。

(三)省、市、县各级财政配套资金增加一倍，由20元增加到40元。

二、调整补偿方案，扩大受益面，提高受益额度

为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面。按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则和“以收定支、收支平衡、适度保障、适度从紧、略有结余”的基金管理原则调整新农合补偿方案。我县新农合补偿方案将严格执行省、市实施意见的各项具体要求和统一规定，经过科学测算，报经县管委会同意、市合疗办审批、省合疗办备案后，严格执行，*年度内不再更改。

(一)补偿模式

全省新农合补偿模式统一为大病统筹补偿和门诊统筹补偿。大病统筹补偿分为住院补偿和特殊慢病补偿，继续不设立家庭账户。

(二)基金分配和使用

新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的77%，门诊补偿金占20%，风险基金占3%。大病统筹补偿金和门诊补偿金分帐管理，相互不能挤占和调剂。

新农合补偿基金只针对参合农民个人医药实际付出费用的补偿，国家公共卫生服务项目，政府已有的其他补助或优惠政策，各定点医院的惠民政策、特殊情况的减免政策，必须优先执行。此后，新农合根据群众实际负担，按新农合调整后的标准给予补助，但参加商业保险的除外。

(三)大病统筹补偿

1.定点医院的选择和管理

省级新农合管理机构在直属和部分特殊市属综合性或专科性医疗机构中确定并管理省级定点医院。省级定点医院有21家，分别是陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、陕西中医学院附属医院、陕西省肿瘤医院(肿瘤疾病专项)、陕西省结核病防治院(结核病专项)、中国人民解放军451医院(血液透专项)、西安市精神卫生中心(精神卫生疾病专项)、西安医院附属医院(普外及心内科专项)、西安交通大学医学院第二附属医院、第四军医大学唐都医院、陕西中医医院、武警陕西省总队医院、延安大学附属医院、西安高新医院、长安医院、西安中医脑病医院(脑病专科)、陕西省博爱医院(眼科、小儿麻痹矫治、康复专项)、第四军医大学西京医院、陕西省传染病院(传染病专项)、陕西省第二人民医院(外科专项)、陕西省妇幼保健院(妇科专项)。除西安中医脑病医院(脑病专科)、陕西省博爱医院(眼科、小儿麻痹矫治、康复专项)、西安医院附属医院(普外及心内科专项)、陕西省第二人民医院(外科专项)为二级医院外，其余省级定点医院均为三级医院。

市级新农合管理部门在市属综合性或专科性医疗机构以及市辖区内的省级定点医疗机构内确定并管理市级定点医院。市级定点医院有9家，分别是延大附院、延安市人民医院、延安市妇幼保健院、延安市中医医院、延安市博爱医院、延安市生殖保健院、延安精神病院、铜川市矿务局中心医院，新增铜川市人民医院。

县级新农合管理经办部门在县城内及临近县城内县属二级或一级医疗机构内确定并管理县(乡)级定点医院。县级定点医院有5家，分别是县人民医院、县中医医院、县妇幼保健所、县友谊医院、延炼职工医院。

乡镇级定点医院是：店头中心卫生院、隆坊中心卫生院、田庄中心卫生院、双龙中心卫生院、太贤卫生院、腰坪卫生院、侯庄卫生院、仓村卫生院、阿党卫生院、城关卫生院、龙首卫生院、康崖底卫生院。

2.补偿方法

大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种方法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的方法。任何一种补偿方法全省统一采用直通车报销方式。

3.起报点

为了有效引导农民住院流向趋于合理，充分发挥各级卫生资源的优势和作用，引导参合农民科学、合理、就近选择定点医疗机构，降低看病成本、提高受益额度，根据新农合运行几年来各级医疗机构次人均住院费用统计分析，省级定点医院统一设置起报点，不再设置起付线。纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。起报点设置费用指一所定点医院一次住院发生的费用，院际间不能累计。同时废止原方案中(黄政发〔*〕2号)因同一种病连续住院只认一次最高门槛的规定。

(1)省级定点医院起报点设置三级医院为5000元，二级医院为3500元。

(2)小儿科(14周岁及以下)患者，在省级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行，即三级医院3000元、二级医院2100元。

4.起付线

(1)延大医附院为1000元，延安市人民医院、铜川市矿务局医院、铜川市人民医院起付线为800元，其它市级定点医院起付线均为600元；小儿科(14周岁及以下)患者按相应医院起付标准的60%执行，即600元、480元、360元。

(2)县级定点医院起付线为200元，乡(镇)级定点医院起付线为80元。

5.报销比例

全省各级定点医院全部执行报销直通车制度。患者在省、市、县、乡各定点医院住院，属单病种管理的患者，入院只付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定核算直接补助。

(1)省级定点医院统一报销比例为40%，不做调整；

(2)延大附院为40%，延安市人民医院、铜川市矿务局医院、铜川市人民医院报销比例45%，其它市级定点医院为50%；

(3)县级定点医院报销比例执行原标准60%；

(4)乡镇定点医院报销比例执行原标准70%；

(5)为了鼓励中医事业发展，弘扬祖国医学，将《黄陵县新农合用药目录》中中草药饮片部分的报销比例提高5%，以中草药方剂处方为单位核算。

6.封顶线

全省统一确定封顶线，每户每年新农合补助不超过15000元(包括住院补偿、特殊慢病补偿)。对达到封顶线的家庭，不再享受新农合二次补偿、特殊慢病补偿的政策。确有医药费用负担较重的，可通过贫困医疗救助政策扶助。

7.扩充报销范围：将与住院主要诊断(第一诊断)有关的中医针炙、理疗纳入大病统筹范围，报销比例按特殊治疗标准20%执行。

8.在省、市、县级医疗机构住院患者，药品报销审核按照相应省、市、县级定点医疗机构《基本用药目录》执行。

(四)门诊统筹补偿

省合疗办将专门制定门诊统筹补偿试点方案(待发)。

(五)特殊慢病非住院定额补偿见《黄陵县新农合特殊慢病补助管理办法》。

(六)单病种管理：鉴于新农合基金增加后，按比例报销的补偿水平将有所提高；鉴于单病种两年运行及参考市级单病种补偿水平，结合我县经济水平，将单病种定额及补助额相应调整，详见《黄陵县农村合作医疗管理委员会办公室关于对新农合工作运行中几个问题进行补充规定的通知》。

(七)县境外住院治疗实行登记备案制度，详见《黄陵县新农合工作运行中几个问题的补充规定》。

(八)新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿(如住院补偿、门诊补偿)。享受时间从出生之日至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参合方可继续享受新农合政策。新生儿享受的新农合补偿应按参合个体核算，与其母亲分列，并纳入封顶线之内。

(九)执行时间

此规定从*年7月1日零时开始执行。