城镇居民医疗保障试行细则

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第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，减轻市区城镇居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》精神，结合*市区实际，制订本办法。

第二条建立市区城镇居民医疗保障制度的原则：

（一）坚持广覆盖，重点保大病；

（二）保障水平与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应，合理确定筹资水平和保障标准；

（三）实行多渠道筹集资金的机制。

第三条本办法参保对象：*市区非农户籍且未参加市区城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）或异地医疗保障的18周岁及以上人员（不含市区在校生）。

市区非农户籍的被征地农民，可自行选择参加市区新型农村合作医疗或本医疗保障，但不能同时参加两种医疗保障。

2007年1月1日后户籍关系由异地迁入市区的非农户籍人员，自户籍迁入之日起满五年后，方可参加本医疗保障。

第四条市区城镇居民医疗保障资金的组成：

（一）个人缴纳的费用；

（二）财政补贴；

（三）存款利息；

（四）公民、法人、其他组织的捐赠和其他收入。

第五条参保人员以户为单位（指符合参保条件人员）参加城镇居民医疗保障。缴费标准为每人每年400元，其中：老年居民（60周岁及以上参保人员）个人缴纳200元，财政补贴200元；其他参保人员个人缴纳300元，财政补贴100元。

第六条持有《*市最低生活保障社会救济证》或《*市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。

第七条市区城镇居民医疗保障费按年收缴。每年4月1日至6月30日为缴费期。参保人员在规定时间内缴费后，即可在当年的医保年度内（7月1日起至次年6月30日），按本办法规定享受医疗保障待遇。

参保对象在规定缴费期过后要求参保，且其费用按全年标准缴纳的，医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。

参保人员中断参保后再次参保的，其医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。

参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。

第八条市区镇（街道）劳动保障所负责办理户籍在本镇（街道）内参保人员的医疗保障登记、缴费等工作。

参保人员应持本人身份证、户口簿及相关证件，到各镇（街道）劳动保障所办理参保登记和缴费手续。

第九条参保人员在定点医疗机构住院就医，医疗保障资金起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构700元，一级及其他医疗机构500元。

（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参保人员在不同级别医院住院的，个人自付额必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由医疗保障资金按规定支付，起付标准不超过1000元。

（二）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。

（三）住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。

（四）设立家庭病床以后住院或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准。

（五）参保人员经市社会保险事业管理局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内和上海特约医院5％、省内其他医院10％、省外其他医院15%。

第十条医疗保障资金支付标准：

（一）在一个医保年度内，由医疗保障资金与参保人员个人共同承担的住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为8万元。

（二）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：

起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付50%；

1万元以上至5万元（含5万元）部分，支付45%；

5万元以上至8万元（含8万元）部分，支付55%。

（三）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，累计在600元以上、最高支付限额以内部分，医疗保障资金支付50%。

第十一条本办法规定的特殊病种为：恶性肿瘤放化疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排斥治疗抑制剂；脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；脑血管意外恢复期；高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；精神病。

第十二条城镇居民医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立及费用支付等均按照城镇职工医保的规定执行。

第十三条参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：

（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）未按规定就医、购药所发生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；

（五）出国、出境期间发生的医疗费用；

（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；

（七）其他按规定不予支付的医疗费用。

参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。

第十四条法定劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工医保的，按规定补足费用后，其参加本医疗保障的年限可相应视作城镇职工医保缴费年限。具体按补缴费用时城镇职工医保规定的年缴费标准与本办法规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

参保人员补足费用后因故中（终）止城镇职工医保的，其所补缴的费用不再退还。

第十五条市区城镇居民医疗保障资金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市区城镇居民医疗保障资金实行预决算制度和审计制度。

市劳动保障部门和市财政部门负责管理市区城镇居民医疗保障资金，并确保资金安全。

第十六条市劳动保障行政部门主管市区城镇居民医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和有关工作协调。市财政部门负责筹措城镇居民医疗保障补贴资金和风险资金，审核医疗保障资金预决算。市人事、卫生、审计、民政、残联等部门以及越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区管委会应按各自职责配合做好市区城镇居民医疗保障工作。

根据工作需要，市劳动保障行政部门可委托社会其他机构经办城镇居民医疗保障的有关业务。

第十七条本办法规定的参保人员年龄，以每年的6月30日为计算日。

第十八条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十九条本办法自之日起试行。