未成年人医疗保障试行细则
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第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，提高市区未成年人（含在校学生，下同）医疗保障待遇，保障未成年人的身体健康，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》精神，结合*市区实际，制订本办法。
第二条建立市区未成年人医疗保障制度的原则：
（一）坚持广覆盖，重点保大病；
（二）保障水平与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应，合理确定筹资水平和保障标准；
（三）实行多渠道筹集资金的机制。
第三条本办法参保对象为：
（一）市区学校、幼儿园在册的学生儿童；
（二）市区非农户籍未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的人员。
前款所称市区学校、幼儿园，是指市区符合学校设置条件，依法经有关部门批准的公办或民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、完全中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校。
市区非农户籍未满18周岁因故在市区外学校、幼儿园就读的人员，经核准，也可参加本医疗保障。
已参加市区城镇职工基本医疗保险或异地医疗保障的，不参加本医疗保障。
已参加市区新型农村合作医疗的，一般不再参加本医疗保障。如确需参加的，在继续参加市区新型农村合作医疗基础上，补缴新型农村合作医疗与本办法规定的个人缴费差额后，享受本办法规定的医疗保障待遇，不再享受市区新型农村合作医疗待遇。
第四条市区未成年人医疗保障资金的组成：
（一）个人缴纳的费用；
（二）财政补贴；
（三）存款利息；
（四）公民、法人、其他组织的捐赠和其他收入。
第五条未成年人参加本医疗保障制度的，其缴费标准为每人每年110元，其中个人缴纳50元（由其父母或其他监护人缴纳），财政补贴60元。
未成年人父母或其他监护人有工作单位的，其缴纳的医疗保障费可由所在工作单位根据实际情况报销。
第六条持有《*市最低生活保障社会救济证》或《*市困难家庭救助证》家庭中的未成年人、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的未成年人，个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。
第七条市区未成年人医疗保障费按年收缴。每年4月1日至6月30日为缴费期。参保人员在规定时间内缴费后，即可在当年的医保年度内（7月1日起至次年6月30日），按本办法规定享受医疗保障待遇。
外地新生到*市区学校、幼儿园就读，9月1日至9月30日为首年缴费期，当年度个人缴费金额按实际享受月数每月5元标准缴纳，其首年的医疗保障待遇从当年10月1日起至次年6月30日享受。
新生儿在出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明到所在镇（街道）劳动保障所办理参保手续。医疗保障待遇从办理参保手续的次月起享受，当年度个人缴费金额按实际享受月数每月5元标准缴纳，最高不超过50元。
参保对象在规定缴费期过后要求参保，且其费用按全年标准缴纳的，医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。
参保人员中断参保后再次参保的，其医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。
参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。
第八条市区学校、幼儿园负责办理本校（幼儿园）学生儿童的医疗保障登记、缴费工作；各镇（街道）劳动保障所负责办理户籍在本镇（街道）内其他未成年人的医疗保障登记、缴费等工作。
第九条参保人员在定点医疗机构住院就医，医疗保障资金起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构700元，一级及其他医疗机构500元。
（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准；但住院个人自付额必须达到入住医院中高一级起付标准额度（包括家庭病床）后方可由医疗保障资金按规定比例支付，起付标准不超过1000元。
（二）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留观后未住院的，不作住院计。
（三）住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。
（四）设立家庭病床以后住院或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。
（五）参保人员经市社会保险事业管理局核准转外地定点医疗机构就医，其符合医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内和上海特约医院5％、省内其他医院10％、省外其他医院15%。
第十条医疗保障资金支付标准：
（一）在一个医保年度内，由医疗保障资金与参保人员个人共同承担的住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为10万元。
（二）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例分别为：
1．6周岁以下的未成年人：
起付标准以上至3万元（含3万元）部分，支付60%；
3万元以上至6万元（含6万元）部分，支付70%；
6万元以上至10万元(含10万元)部分，支付80%。
2．6周岁及以上的未成年人：
起付标准以上至3万元（含3万元）部分，支付70%；
3万元以上至6万元（含6万元）部分，支付80%；
6万元以上至10万元(含10万元)部分，支付90%。
（三）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，累计在600元以上、最高支付限额以内部分，医疗保障资金支付70%。
第十一条本办法规定的特殊病种为：恶性肿瘤放化疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排斥治疗抑制剂；脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；脑瘫或脑血管意外恢复期；高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；精神病。
第十二条市区未成年人医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立及费用支付等均按照《*市区城镇职工基本医疗保险办法》规定执行。
第十三条参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：
（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（二）未按规定就医、购药所发生的医疗费用；
（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；
（五）出国、出境期间发生的医疗费用；
（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；
（七）其他按规定不予支付的医疗费用。
第十四条市区未成年人医疗保障资金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
市区未成年人医疗保障资金实行预决算制度和审计制度。
市劳动保障部门和市财政部门负责管理市区未成年人医疗保障资金，并确保资金安全。
第十五条市劳动保障行政部门主管市区未成年人医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和有关工作协调。市财政部门负责筹措市区未成年人医疗保障补贴资金和风险资金，审核医疗保障资金预决算。市教育、人事、卫生、审计、民政、残联等部门以及越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区管委会应按各自职责配合做好市区未成年人医疗保障工作。
根据工作需要，市劳动保障行政部门可委托社会其他机构经办未成年人医疗保障的有关业务。
第十六条本办法规定的参保人员年龄，以每年的6月30日为计算日。
第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十八条本办法自之日起试行。
