职工生育保险暂行细则

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第一章总则

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《江苏省人口与计划生育条例》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。

市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第二章生育保险基金

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。

国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。

第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。

第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费；

（三）计划生育手术费；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。

新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：

1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；

2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；

3.顺(早)产补偿3个月；

4.难产、剖宫产补偿3.5个月；

多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。

生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。

女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。

女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。

第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。

第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。

第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。

第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：

1.顺（早）产600元；

2.难产、多胞胎生育900元。

第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第四章生育保险就医管理

第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《*市生育保险联系单》。

第二十二条参保职工凭《*市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《*市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。

第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。

异地生育发生的医疗费用由个人垫付。

第五章生育保险待遇结付

第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。

第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。

第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。

第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。

（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。

（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。

第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。

第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。

第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

（六）非本市定点医疗机构以及未按规定办理异地生育手续（急诊抢救除外）发生的生育医疗费用；

（七）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；

（八）出国、赴港、澳、台地区发生的生育医疗费用；

第六章附则

第三十一条用人单位未按规定参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准支付。

第三十二条用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。

骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金流失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条生育保险定点机构和其他有关部门工作人员违反规定出具虚假证明或者伪造医疗资料的，劳动保障部门或相关部门可根据情节给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第三十六条用人单位和职工对劳动保障部门的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第三十七条生育保险费率以及生育保险待遇标准需调整的，由市劳动和社会保障部门提出意见，报市政府批准后执行。

第三十八条本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

第三十九条本办法自年7月1日起施行。原《*县企业女职工生养基金统筹暂行办法》（皋政发〔〕49号）同时废止。