企业职工基本医疗保险制度

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第一章总则

第一条为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障制度，保障本市企业职工的基本医疗，有效控制不合理的医疗费支出，减轻企业负担，根据国家有关医疗制度改革的规定，结合本市实际，制定本暂行办法。

第二条本市行政区域内的下列企业及其职工（含退休人员），除国家另有规定的外，均应参加企业职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）：

（一）国有企业和城镇集体企业；

（二）股份制企业；

（三）外资、合资、合作企业；

（四）港澳台胞投资企业；

（五）私营企业。

城镇个体劳动者适用本暂行办法。

企业离休人员不适用本暂行办法。

第三条医疗保险坚持国家、企业、个人共同承担，医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。

鼓励开展补充医疗保险、商业保险和社会救助，不断提高医疗保障水平。

第四条医疗保险由本市及各县市区人民政府统一组织实施，实行市、县两级统筹，属地管理。

本市及各县市区医疗保险行政管理部门对医疗保险实施行政管理。

本市及各县市区卫生、医药、财政、审计、价格管理、经贸等部门，依照法定职权协同做好医疗保险的管理工作。

第二章医疗保险管理机构

第五条本市及各县市区社会劳动保险机构负责医疗保险的具体工作，承担下列职责：

（一）负责医疗保险基金的收缴和管理；

（二）负责核发《企业职工基本医疗保险证》；

（三）负责审核和支付企业职工基本医疗费；

（四）同级医疗保险行政管理部门委托的其他事项。

第六条社会劳动保险机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格依照国家规定及时足额支付企业职工基本医疗费，并接受医疗保险行政管理、财政、审计等部门和投保者的监督。

第七条医疗保险管理经费经医疗保险行政管理部门审核，报财政部门审批后列入同级综合财政预算。

第三章医疗保险基金的收缴和管理

第八条企业职工的医疗保险费，由企业和职工个人共同缴纳。企业按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

个体劳动者的医疗保险费，由本人按当地上年度职工平均工资的9%缴纳。

企业中的退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素确定和适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第九条医疗保险费按月缴纳，由经办的社会劳动保险机构与参保企业签订合同，委托企业开户银行按月从其帐户中扣缴。

职工本人应缴纳的医疗保险费，由企业从其工资中代为扣缴。

个体劳动者应缴纳的医疗保险费，由本人或人直接向当地社会劳动保险机构缴纳。

第十条企业因停产、半停产或濒临破产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向当地医疗保险行政管理部门申请，经批准并与社会劳动保险机构签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。缓缴期满应当如数补缴医疗保险费及利息。

第十一条依法宣告破产的企业，在清偿债务时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。

企业合并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的医疗保险费。

第十二条企业应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，自觉接受企业工会和职工的监督。

第十三条企业缴纳的医疗保险费支出列入企业管理费用。私营企业和个体劳动者缴纳的医疗保险费列入成本。

第十四条医疗保险费一律存入社会劳动保险机构在银行开设的企业职工基本医疗保险基金专户，实行专项储存，专款专用。

医疗保险基金及利息不计征税费。

第十五条本市及各县市区社会劳动保险机构应当为参加医疗保险的企业职工、退休人员和个体劳动者设立医疗保险个人帐户，办理《企业职工基本医疗保险证》和有关手续。

第十六条企业职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充：

（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户；

（二）从企业缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按2%，年满45周岁的职工按3%划入医疗保险个人帐户；

（三）从企业缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。

个体劳动者的医疗保险个人帐户，比照前款第（二）项规定的年龄段，分别按3%、4%、5%的比例从本人缴纳的医疗保险费中划入。

第十七条医疗保险个人帐户储存额属个人所有，累计储存，可以依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。

参加医疗保险的职工调动工作单位的，其医疗保险个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社会劳动保险机构或者其他社会医疗保险机构。

第十八条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹帐户。

第四章医疗保险基金的使用

第十九条企业职工、退休人员和个体劳动者从参加医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。

凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受医疗保险待遇。

第二十条享受医疗保险待遇的人员在医疗机构门诊治疗或在药品经营机构购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。

第二十一条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，分年度计算先由本人按其医疗保险个人帐户年缴费工资基数的5%支付，超过部分按下列规定负担：

（一）5000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担20%，退休人员个人负担15%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担10%，退休人员个人负担8%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（三）10000元以上至当地上年度职工平均工资四倍以下的部分，职工、个体劳动者个人负担5%，退休人员个人负担3%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（四）当地上年度职工平均工资四倍以上的部分，通过补充医疗保险、商业保险或社会救助途径解决。

前款规定的数额，以上含本数，以下不含本数。

第二十二条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医生同意，进行《基本医疗保险服务项目》所列的特殊检查、特殊治疗和使用抖基本医疗保险药品目录》中所列贵重药品的，所需费用由个人负担20%。

第二十三条享受医疗保险待遇的人员确需转往本行政区域以外住院治疗的，须经取得基本医疗保险服务资格的县级以上医疗机构同意，并经社会劳动保险机构审查备案，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗。

第二十四条职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。

因交通事故或医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

企业中的离休人员和企业职工供养直系亲属的医疗费，仍按原有规定执行。

第五章医疗保险服务

第二十五条符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：

（一）持有当地卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》；

（二）自愿遵守医疗保险服务的有关规定；

（三）具有相应的管理制度、管理人员和必要的设施、设备；

(四）自觉接受社会劳动保险机构的检查和监督。

医疗保险行政管理部门会同卫生行政主管部门对符合条件的医疗机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会劳动保险机构与医疗机构签订医疗保险服务合同。

第二十六条医疗机构对出具《企业职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，在该患者缴纳30%的住院预付金后，应当及时安排住院治疗，其余部分的住院预付金由社会劳动保险机构在3日内预付。

享受医疗保险待遇的人员出院时，由医疗机构开具住院医疗费用清单，经社会劳动保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会劳动保险机构支付给医疗机构。

第二十七条医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保

险服务项目贩、《基本医疗保险住院病种目录》及《基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，社会劳动保险机构

不予支付。

第二十八条医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。

第二十九条医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用专用复式处方和复式医嘱。

社会劳动保险机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询处方、医嘱和收费清单，医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

社会劳动保险机构、享受医疗保险待遇的人员与医疗机构之间因医疗费结算发生争议的，可以申请仲裁机构仲裁。

第三十条社会劳动保险机构对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的医疗机构，可以给予奖励。对违反本办法的医疗机构，医疗保险行政管理部门、卫生行政主管部门可以视情节轻重给予警告、责令限期改正，直至取销其基本医疗保险服务资格，并可提请有关行政主管部门给予行政处罚。

第六章附则

第三十一条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市、县市区人民政府视具体情况统筹解决。

第三十二条本办法施行前的医疗费欠帐，由企业按原规定办理。

实行补充医疗保险的企业，可按本单位上年度全部职工工资总额的4%提取，其费用从职工福利费中列支。

第三十三条《基本医疗保险服务项目》、《基本医疗保险住院病种目录贩及《基本医疗保险药品目录》由**市劳动局、**市卫生局、**市物价局共同制定。

第三十四条**市劳动局可以根据本办法制定实施细则。其中涉及医疗保险服务内容的与**市卫生局商定。

第三十五条本办法自一九九八年七月一日起施行，施行中上级国家机关有新规定的，从其规定。