城镇居民医疗保险制度

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根据《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。

第一章参保范围和对象

第一条《暂行办法》所规定的参保对象是指具有*市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖的范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校的学生和其他非从业城镇居民。

第二条中小学阶段学生是指经教育、劳动、民政等部门批准设立的在周各类职业高中、中专、技校和特殊教育学校以及中小学在校学生，其中职业高中、中专和技校学生参保不受户籍限制。其他非从业城镇居民是指18周岁以上（含18周岁）的非在校城镇居民。

第三条转为本市城镇户籍的被征地农民，也可参加居民医保。

第二章参保登记、缴费和基金筹集

第四条学生参保、缴费由学校组织办理。

第五条《暂行办法》规定的“其他城镇居民以家庭为单位申报登记”，是指居民家庭中应参加城镇居民基本医疗保险的全体成员在自愿的基础上实行整体参保。

第六条其他城镇居民参保登记由街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、社区卫生服务中心负责。

第七条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

第八条城镇居民参保时应填写和提供下列资料：

（1）《*市城镇居民基本医疗保险参保登记表》；

（2）家庭成员户口簿、身份证原件及家庭成员户口簿、身份证复印件，属于集体户口的，持集体户口复印件及身份证原件复印件；

（3）近期免冠照片三张（大一寸）；

（4）属于低保对象或重度残疾的，应提供相应证件原件及复印件；属于低收入家庭60周岁以上老年人的，应提供经户籍所在居委会认定并签署意见，街道（乡镇）劳动保障机构审查，街道（乡镇）盖章核定的证明材料；

（5）按要求提供的其它资料。

第九条城镇居民以家庭为单位整体参保。家庭成员有下列情形的，不参加城镇居民基本医疗保险，但须提供有关证明材料：

（1）参加城镇职工基本医疗保险的，提供医疗保险证复印件或个人近期缴费收据复印件；

（2）在外地大中专院校上学的，提供学生证复印件、入学通知书或学校开具的在校证明；

（3）在中小学和本地大中专院校上学的，已通过学校统一参保的，应提供医疗保险证复印件；

（4）在外地务工的，提供用人单位证明或签订的劳动合同复印件；

（5）长期在外地居住的，提供居住地派出所证明或暂住证复印件；

（6）其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的，提供相应的证明材料。

第十条登记参保表应由参保人或其监护人、供养人填写，填写有困难的可由工作人员代填；填写完成后，填表人应在登记表上签字确认。

第十一条街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、社区卫生服务中心，应在申报登记后的5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。同时，根据《*市城镇居民基本医疗保险参保登记表》等材料，及时进行信息录入工作，录入和复核工作分岗设置，确保信息录入工作的准确性。

第十二条医疗保险经办机构收到资料后5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。

第十三条医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。

第十四条经审核符合条件的城镇居民，应持街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、社区卫生服务中心出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度的医疗保险费（个人部分）和医疗保险证、卡工本费。中小学生、大中专在校生的医保费和医疗保险证、卡工本费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。

第十五条参保居民在缴纳医疗保险费后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、社区卫生服务中心记账，同时办理医保证、卡领取手续。

第十六条医疗保险经办机构负责为参保居民制作医保IC卡。IC卡制作完毕后，由街道（乡镇）劳动保障机构、社区卫生服务中心统一发放。

第十七条《暂行办法》规定城镇居民基本医疗保险年度按自然年度，即每年的1月1日至12月31日。医疗保险缴费按年度一次性预缴。*8年可随时办理参保登记手续；从*9年起，每年7月至9月为集中办理登记参保期限，9月至10月为缴费期限，即在当年9月至10月按规定缴费后，从次年1月1日起享受医疗保险待遇。在规定缴费期限以外的不予受理，城镇居民可于下年度缴纳。

第十八条低保人员是指经民政部门确认，持有《*市城市居民最低生活保障金领取证》，并享受最低生活保障的人员。

第十九条重度残疾是指经市残联鉴定为二级（含二级）以上肢体残、听力残、言语残、智力残、视力残（不含低视力）、精神残等。

第二十条低收入家庭是指家庭年收入低于上年度本市城镇居民可支配收入的50%的家庭。属于低收入家庭60周岁以上老年人的，应由本人提出申请，申请材料须经户籍所在居委会认定并签署意见，街道（乡镇）劳动保障机构审查，街道（乡镇）盖章核定，并在户籍所在居委会公示5天。

第二十一条城镇居民医保基金设立起付标准和最高支付限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以上、最高支付限额以下的费用由医保基金按规定比例支付。

第二十二条医保基金筹集和支付

一、基本医疗保险筹资标准

（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。

（二）18周岁及以上非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。

（三）属于低保对象的或重度残疾的学生儿童筹资标准每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）。

（四）属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。

（五）具备两项或两项以上补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。

二、大额医疗保险筹资标准

（一）大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括属于低保对象或重度残疾的学生儿童），每人每年10元。

（二）18周岁以上城镇居民（包括其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的老年人），每人每年30元。

三、医保基金起付标准

一级定点医疗机构（社区卫生服务机构）：100元；二级定点医疗机构：300元；三级定点医疗机构：500元；异地转诊（省内和省外）：600元。

四、医保基金报销比例

一级定点医疗机构（社区卫生服务机构）70%；二级定点医疗机构65%；三级定点医疗机构60%；经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。

五、门诊重症慢性病报销50%。

六、一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。

七、参保居民建立门诊帐户，标准为每人每年20元，从城镇居民医疗保险基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。

八、《暂行办法》规定凡连续缴费每满3年，报销比例提高5%，累计不超过10%。

第三章医疗保险待遇

第二十三条城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照劳动和社会保障部《关于城镇居民医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部[*7]37号）有关规定执行。

第二十四条参保居民门诊紧急治疗后不间断住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用居民医保基金支付比例为60%。

第二十五条在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在三日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或三日内转入定点医疗机构治疗。

第二十六条探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须在3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。

第二十七条本市全日制大中专学生放假回原籍发生的住院费用，按本市三级定点医疗机构支付标准结算。

第二十八条《暂行办法》中的“急诊”是指危、急、重病人的紧急治疗。

第二十九条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。

第三十条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为城镇居民医保基金支付范围。

第三十一条参保居民符合计划生育政策、因生育发生的住院医疗费用，实行定额补助，超过部分由参保居民个人负担，达不到定额据实结算。

第三十二条生育费用定额补助标准为：

（1）顺产：500元。

（2）剖腹产：1000元。

第三十三条《暂行办法》所指的门诊重症慢性病病种是指：

（1）恶性肿瘤放化疗。

（2）慢性肾功能不全的血液透析。

（3）异体器官移植抗排异治疗。

第三十四条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的。

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等治疗费用。但属于学生儿童无其他责任人的意外伤害属支付范围，无其他责任人指属个人原因造成。

（四）因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的。

（五）戒毒、性传播性疾病治疗的。

（六）未使用医保IC卡住院发生的费用。

（七）按规定不予支付的其他费用。

第四章就医程序

第三十五条居民参保缴费后由社会保险经办机构统一核发医疗保险卡，居民凭身份证、医保IC卡到定点医院就医、就诊。在非定点医院就医、就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第三十六条IC卡不能正常使用期间住院的，需于三日内携带身份证、医疗保险证到所属统筹地区医疗保险经办机构备案。

第三十七条城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构（以下称社区医保定点）首诊、逐级转诊和双向转诊制，即参保居民应首先到所在社区医保定点就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续治疗的，由首诊社区医保定点出具转诊证明，实行逐级转诊转院。专科医院和急诊除外。危重急症患者紧急情况下直接到统筹区域内上一级定点医院急诊住院的，应在入院后3个工作日内（含第3个工作日）录入医保网路并到医疗保险经办机构备案。未到医疗保险经办机构备案和未录入医保网路而发生的医疗费用，医保基金不予支付。

双向转诊：社区医保定点向上一级定点医院转诊时，应根据病人病情，并征得病人或家属同意，帮助选择适意的定点医院。社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网路系统备案。当病人病情稳定，还需进一步治疗时，可将病人转回社区，社区医保定点继续跟踪治疗和康复指导。

第三十八条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需转往外地就诊的，应按照逐级转诊的原则，由具有转诊资格的定点医疗机构经治医师提出建议，经专家小组会诊，写出会诊记录，如实填写《*市城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保科（办）审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构备案后方可外诊。

第三十九条经批准转往异地住院、急诊或探亲等在外地急诊，以及门诊抢救无效死亡的，先由本人垫付医疗费，治疗终结后凭转诊转院手续、医保IC卡、费用总清单并加盖收费专用章、收费专用发票、病历复印件、出院证明、急诊证明、抢救记录等相关材料，报医疗保险经办机构审核报销，经办机构应在20日内审核完毕。

第四十条以下情况医保定点医疗机构应予以办理转诊：

（1）经检查、会诊仍不能确诊的；

（2）不具备诊治、抢救条件的；

（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的。

第四十一条社区医保定点的认定、管理和考核。

（一）社区医保定点的资格认定，首先由劳动保障行政部门按规定程序，及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，医疗保险经办机构按照择优选择的原则及时与取得定点资格的社区卫生服务机构签订定点服务管理协议，明确双方的权利和义务，每年定期对其进行考核，对不符合条件的，将取消其定点资格。

（二）社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得开具大处方、不准诱导消费、过渡治疗。

（三）社区医保定点对疑难病症要及时请上级专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误治疗。

第四十二条医疗服务管理和费用结算。

（一）劳动保障行政部门负责统筹地区城镇居民医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的审批认定和监督管理工作。

（二）医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点医疗机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

（三）规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核后方可使用。

（四）经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为拨付金额的90％，预留10％的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还。

（五）医疗服务质量监督考核参照城镇职工医疗保险相关办法执行。

（六）医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照现行的城镇职工基本医疗保险费用结算办法执行。

第四十三条超过城镇居民基本医疗保险最高封顶线23000元以上的费用，由城镇居民大额补充医疗保险解决，城镇居民大额医疗费用的管理按照《*市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔*1〕59号）执行。

第四十四条医疗保险卡遗失，要及时携带社区（学校）证明、本人身份证原件及复印件到原发卡经办机构办理挂失、补发手续。

第四十五条参保居民姓名、身份证号等发生变更的，应及时向社区提供变更后的户籍或身份证原件（复印件），办理变更手续。

第四十六条参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付；中断缴费两年以上（含两年）的，其中断参保前的缴费年限不予计算；参保居民中断后重新参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，并设置3个月待遇等待期，从次年4月1日起方可享受城镇居民医疗保险待遇。中断期间和待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第四十七条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，按当年基金筹集总额的3％建立全市城镇居民医保基金调剂金。具体管理使用办法由市劳动保障部门与市财政部门另行制定。

第五章附则

第四十八条本实施细则与《暂行办法》同步实施。

第四十九条本实施细则由劳动保障部门负责解释。