城镇医疗保险办法

前言：本站为你精心整理了城镇医疗保险办法范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

第一章总则

第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗需求，促进社会安定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《社会保险费征缴暂行条例》、《浙江省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险制度的意见》、《*市城镇基本医疗保险办法》，结合本市实际，制定本办法。

第二条根据本市财政、参保单位和参保个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体制，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善基本医疗保险制度必须坚持以下原则：基本医疗保险水平应当与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应；属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险，并实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险费由参保单位和参保个人共同承担，政府适当补贴；基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利与义务相结合的原则；在本办法实施过程中，政府、参保单位和参保个人均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人：

（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工（含退休退职人员）；

（二）城镇自由职业者、城镇个体工商户、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止（解除）劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；

（三）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）。

第五条本市作为独立的统筹地区，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第六条参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加本市基本养老保险。

第二章组织机构和职责

第七条市劳动和社会保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。市劳动和社会保障部门下属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。卫生、药品监督、财政、税务、物价、审计、工商、人事、公安等部门应按照各自的职责配合劳动和社会保障行政部门做好本办法的实施工作。

第八条劳动和社会保障行政部门的主要职责：

（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；

（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套政策、制度；

（三）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并对违规行为进行依法处理；

（四）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

（五）会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店进行资格审查，并对基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；

（六）会同有关部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第九条医保经办机构的主要职责：

（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险参保、缴费情况；

（二）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、费用结算等方面的管理工作；

（三）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；

（四）受劳动和社会保障行政部门的委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；

（五）协助劳动和社会保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；

（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险工作的实际需要，在财政预算内核拨。

第三章基本医疗保险费的筹集

第十一条基本医疗保险费由参保单位和参保个人按以下规定缴纳：

（一）由参保单位建立和管理个人帐户的企业、民办非企业单位和参照企业参保的事业单位，以上年度本市职工月平均工资为基数提取8%，其中6%由参保单位按月缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2%由参保单位按不同年龄档次划入职工个人账户；职工个人按以上基数缴纳2%，由参保单位代扣并全部计入其个人账户。

（二）由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体以上年度本市职工月平均工资为基数按月缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%按不同档次划入职工个人账户；职工个人按以上基数缴纳2%，由参保单位代扣代缴，并全部计入其个人账户。

（三）协缴人员按市政府关于部分职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。

（四）灵活就业人员以上年度本市职工月平均工资为基数，由个人按月缴纳6%用于建立统筹基金。

（五）符合条件的退休退职人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

（六）按规定缴纳的基本医疗保险费不得退费。

第十二条市政府按当年总参保人数与上年度本市职工平均工资乘积的0.5%予以补贴。

第十三条基本医疗保险费必须按月足额缴纳。不得减免，不计征税、费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取和缴纳的基本医疗保险费列支渠道按以下规定办理：

（一）国家机关在“经常性支出—社会保障缴费—基本医疗保险费”科目中列支；

（二）事业单位在“事业支出（经营支出）—社会保障缴费—基本医疗保险费”科目中列支；

（三）企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“管理费用—劳动保险费”科目中列支40%。

第十六条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或依法终止的，应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。

第十七条参保单位依法终止时，必须按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，凡欠缴基本医疗保险费的，必须依法清偿，并由接收单位负责管理。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累资金，按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人账户

第十九条统筹基金由参保单位和参保个人按上年度本市职工平均工资的6%、协缴人员缴费总额的50%等组成。

第二十条统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担部分的医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第二十一条参保人员个人账户的建立和管理：

企业、民办非企业单位和参照企业参保的事业单位参保人员的个人账户暂由参保单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员、事业单位终止人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。企业职工及灵活就业人员在退休前暂不由医保经办机构统一建立个人帐户，退休后符合条件的参保人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

（一）由参保单位建立的参保人员个人账户由两部分组成。一部分由在职职工按上年度本市职工月平均工资的2%向单位缴纳，并全部计入其个人账户；另一部分由参保单位以上年度本市职工月平均工资为基数提取的2%，按参保人员分三个年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁以上至退休前）以不同比例划入。

（二）医保经办机构统一建立的个人账户由两部分组成。一部分由在职职工按上年度本市职工月平均工资的2%缴纳，并全部计入其个人账户；另一部分由参保单位按以上基数缴纳2%，再由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按以下比例划入个人帐户：

（1）35周岁以下按上年度本市职工月平均工资的0.6%划入；

（2）35周岁至45周岁按以上基数的0.9%划入；

（3）45周岁以上至退休退职前按以上基数的1.2%划入；

（4）退休、退职后至70周岁，按上年度本市退休人员月人均基本养老金的5.8%划入；

（5）70周岁以上按上年度本市退休人员月人均基本养老金的6.8%划入。

（三）协缴人员在协缴期间，其缴纳的基本医疗保险费的50%划入统筹基金，50%划入个人账户。

（四）协缴人员、灵活就业人员退休后，个人帐户按上述第二款第4、5项的规定比例划入。

（五）个人帐户资金按月划入。

（六）上年度本市职工平均工资、人均基本养老金由劳动和社会保障行政部门会同有关部门审核确定。

第二十二条个人账户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中应由个人负担部分的医疗费。

第二十三条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。

第五章基本医疗保险待遇

第二十四条新建参保单位的参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。符合条件还未参保的单位，视作中断参保。

第二十五条参保人员连续三个月不缴纳基本医疗保险费的作中断参保处理，第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。中断参保的单位和人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗补助基金外，再连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十六条参保人员在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足25年的由参保单位或参保个人一次性补缴满25年后，可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十七条下列情况视作基本医疗保险缴费年限：

（一）国家机关、事业单位、社会团体的参保人员：基本医疗保险实际缴费年限；2002年2月底前符合国家、省规定的连续工龄；

（二）各类企业单位人员和灵活就业人员：基本医疗保险实际缴费年限；企业职工大病保险实际缴费年限；1995年6月底前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算，有争议时由劳动和社会保障行政部门认定。

第二十八条参保人员可以在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医，也可到定点药店购药（购处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。

第二十九条参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：

（一）统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：本市市级医疗机构为1200元，市级以下医疗机构为900元。起付标准以下的医疗费由个人负担。

年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为6万元，最高支付限额以上的医疗费通过重大疾病医疗补助基金解决。起付标准以上至最高支付限额以下部分的医疗费，由统筹基金按规定的比例支付。

（二）年度内每次住院设起付标准（第三次及以上不设），最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在市级医疗机构发生的医疗费用，在职职工和协缴、灵活就业人员负担20%，退休退职人员负担15%，在市级以下医疗机构发生的医疗费用，在职职工和协缴、灵活就业人员负担15%；退休退职人员负担10%；2万元以上至4万元，在职职工和协缴、灵活就业人员负担15%，退休退职人员负担10%；4万元以上至6万元，在职职工和协缴、灵活就业人员负担10%；退休退职人员负担5%；建国前参加革命工作的老工人其个人负担部份由市财政解决。

第三十条列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累计数额在起付标准以上的，按本办法第二十九条有关规定办理。年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第三十一条在职职工、退休退职人员普通门诊和住院医疗费按规定由个人自负部分，先从个人账户中支付，个人账户不足支付时，由个人负担。个人负担确有困难的，可向单位申请补助。符合救助条件的可申请救助。

第三十二条参保人员因病情需要，经批准转*定点医疗机构就医发生的医疗费，属基本医疗保险范围内的，先由个人自理5%；转北京、上海等地先由个人自理10%；异地安置等人员按就诊医院等级自理相应比例，再按第二十九条规定办理。

第三十三条参保人员因病情需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人自理规定比例的医疗费后，再按本办法第二十九条至三十二条的有关规定办理。

第三十四条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围：

（一）在规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费；

（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用；

（三）因打架斗殴、自伤、自杀、吸毒、酗酒、违法犯罪等发生的医疗费；

（四）出国、出境期间发生的医疗费；

（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应支付的医疗费；

（六）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧伤复发以及女职工生育的医疗费。

第三十五条参保人员因患重大传染病、群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的突发性公共卫生事件或受不可抗拒的大规模自然灾害引起的非正常性医疗费，由市财政解决。

第六章重大疾病医疗补助

第三十六条为解决参保单位、参保人员统筹基金支付限额以上的医疗费，建立重大疾病医疗补助基金。基金来源：

（一）从政府补助经费中提取一部分；

（二）参保人员（包括退休退职人员、残废军人）适当缴纳一部分，暂定年人均36元。

重大疾病医疗补助基金由医保经办机构统一管理，专款专用。

第三十七条年度内参保人员发生的统筹基金支付限额6万元以上至15万元以下符合规定的医疗费，个人负担的比例为：本市市级医疗机构发生医疗费的12%，市级以下医疗机构发生医疗费的8%；15万元以上的医疗费个人负担的比例为:本市市级医疗机构发生医疗费的20%，市级以下医疗机构发生医疗费的15%。其余部分医疗费从重大疾病医疗补助基金中支付。

第七章单位职工补充医疗保险

第三十八条为了基本保持职工现有的医疗保障水平，允许参保单位在参加基本医疗保险、重大疾病医疗补助的基础上，建立职工补充医疗保险。

（一）补充医疗保险的原则是补助水平要与本单位的经济负担能力相适应，各单位补充医疗保险办法要经职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案；

（二）补充医疗保险的享受范围为本单位在职职工和退休、退职人员；

（三）补充医疗保险经费在应付福利费中列支，福利费不足支付时，其低于职工工资总额的4%部分，可列入成本；

（四）补充医疗保险费用于因患重大疾病或长期患病个人自负医疗费负担过重，造成生活困难的人员补助。并对退休退职人员适当照顾。

第三十九条国家公务员和参照、依照公务员系列管理的参保人员在参加基本医疗保险、重大疾病医疗补助的基础上，享受国家公务员医疗补助政策（具体办法另行制定）。

第四十条*市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由*市级以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者,符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部份的医疗费,先从其个人账户中支付，个人账户不足支付时，由参保单位按原列支渠道解决，参保单位解决确有困难的，从劳模医疗补助资金中解决（具体办法另行制定）。

第四十一条二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险范围的医疗费，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付时，按原列支渠道解决。原渠道支付困难的，由市财政解决。

第四十二条离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费按原经费渠道解决，支付确有困难的，由市财政解决（具体办法另行制定）。

第四十三条本办法施行前的医疗费按原办法结算。

第八章基本医疗保险服务与管理

第四十四条经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构、经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的零售药店，均可向劳动和社会保障行政部门申请定点医疗机构和定点药店资格，经市劳动和社会保障行政部门会同有关部门审定，确定定点医疗机构和定点药店，并向社会公布。

第四十五条医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十六条建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；医疗机构和药店应加强内部管理，严格按照国家有关法律法规和行政主管部门规定的医疗诊治技术规范及药品质量管理规范提供服务，保证医疗和药品质量。

第四十七条定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格，超过基本医疗保险规定标准及范围的，统筹基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和规定药品价格的，按《中华人民共和国价格法》等有关规定处理。

第四十八条基本医疗保险证（卡），由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药，定点医疗机构和定点药店应予以核验。

第四十九条参保人员住院时，定点医疗机构可按规定适当收取预收款。

第五十条医疗费用的结算按下列规定办理：

（一）统筹基金支付的住院医疗费和参保人员用个人帐户在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费由医保经办机构与定点医疗机构和定点药店按月结算。

（二）规定病种门诊医疗费和转外就医发生的医药费由参保人员和参保单位垫付后，定期向医保经办机构结算。

第五十一条医保经办机构应经常对定点医疗机构、定点药店进行监督检查，逐步规范其基本医疗保险服务行为，及时发现和解决问题，并将检查情况向社会公布。

第五十二条劳动和社会保障行政部门应当组织建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强基本医疗保险基金征缴、管理、支付的监督和基本医疗保险政策执行情况的检查。

第五十三条药品监督管理部门应根据国家和上级有关规定，组织对定点药店购药药事事故进行处理。

第九章法律责任

第五十四条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动和社会保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第五十五条参保单位有虚报、重报医疗费等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款。

第五十六条参保人员及其他人员有将基本医疗保险证（卡）转借他人使用、冒名就诊、弄虚作假或重复就诊等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动和社会保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇。

第五十七条定点医疗机构及其工作人员有不校验基本医疗保险证（卡）、不记载病历、违反基本医疗保险诊疗项目和收费等规定、以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动和社会保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重或拒不整改及整改无效的，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门取消其定点医疗机构资格。

第五十八条定点药店及其工作人员有不校验基本医疗保险证（卡）、不按处方规定配（购）药品或超剂量配（购）药品等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点药店当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动和社会保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重或拒不整改及整改无效的，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门取消其定点药店资格。

第五十九条医保经办机构及其工作人员有利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿、工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失等违反基本医疗保险有关规定的行为的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。

第六十条劳动和社会保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行本办法时滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由所在单位依法给予行政处分。

第六十一条违反本办法规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六十二条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。