城乡居民医疗保险细则

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第一条为保证《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的顺利实施，根据《暂行办法》第三十一条的规定，制定本实施细则。

第二条符合《暂行办法》第六条规定范围内的人员，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在《暂行办法》第十条规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。

第三条城乡居民基本医疗保险费按下列规定进行征缴:

（一）市属高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿以学校或托幼机构为单位，在所属学校或托幼机构按规定缴费参保。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属区（市）县的城乡居民基本医疗保险收入户;

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、农村优抚对象中的贫困户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、新增计生“三结合”帮扶户分别由户籍所在地民政、残联、计生帮扶部门统一组织参保。区（市）县民政、残联、计生部门负责资助对象的审核和确认，并按时将资助对象的保险费全额划入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户，其中通过城乡医疗救助资金安排保险费的应直接划入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；

（三）其他城乡居民在户籍（居住证）所在地的街道办事处或乡(镇)政府缴费参保。街道办事处或乡（镇）政府组织劳动保障所等单位负责其保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户。

第四条区(市)县应在每年9月1日前,公布本区(市)县次年城乡居民基本医疗保险各档次的财政补助和个人缴费标准。

第五条城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有本市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）或居住证的原件。

第六条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店范围内，自主选择医疗机构就医和具备刷卡条件的定点零售药店购药。除急救抢救除外在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第七条城乡居民住院医疗使用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录（以下简称目录）根据人员类别和医疗机构级别分别确定。二级以上(含二级)医疗机构按照城镇职工基本医疗保险目录执行;乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构按照原*市新型农村合作医疗乡级目录执行;学生儿童住院按照原*市少儿住院医疗互助金目录执行。

第八条参保人员住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，参保人员出院时，由所住定点医疗机构并入当次住院医疗费。

第九条本市城乡居民基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科、儿科病房床位上浮30%，结核病医疗机构、传染病医疗机构、精神病医疗机构及综合医疗机构的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU/CCU/层流病房、器官移植病房等）一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）20元/日，二级医疗机构30元/日，三级医疗机构40元/日；

（三）参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入报销范围。

第十条参保人员因病情需要使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。参保人员因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。

第十一条参保人员因外伤、中毒等住院发生的费用，在住院期间经参保关系所在地的医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本保险报销范围的，由个人全额支付。

住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构调查核实，属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（五）参保凭证；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第十二条参保人员个人先自付一部分费用包括：

（一）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；

（二）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；

（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；

（四）使用特殊医用材料应由个人自付的费用。具体办法另行制定。

第十三条对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，在本市行政区域内进行孕产妇系统管理保健，并在本市定医疗机构住院分娩（含孕28周以上已建立孕产妇系统管理保健卡，非人为原因终止妊娠的孕妇），可享受产前检查和住院分娩定额补偿。

参保人员产前检查和住院分娩定额补偿费用，由其住院分娩或终止妊娠的定点医疗机构确认，对符合本条前款的，由定点医疗机构结算;对不符合本条前款的，由个人全额支付。

住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险补偿范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构核实，属于基本医疗保险补偿范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理补偿手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）计划生育证明；

（三）*市孕产妇系统管理保健卡

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（六）参保凭证；

（七）参保人或人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第十四条患苯丙胴尿症的参保学生儿童，每年定额补偿1500元，凭本市新生儿疾病筛查中心的证明材料、本人身份证或户口簿原件和参保凭证到*市妇幼保健院办理定额补偿手续。

第十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，按医院级别和属地相结合的方式结算。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。

第十六条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费时，需提供以下资料：

（一）结算申请单；

（二）住院医疗费用基金支付汇总表；

（三）住院医疗费用基金支付结算表；

（四）记账专用表；

（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；

（七）出院病情证明。

第十七条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算门诊定额补助费用时，须提供《门诊定额补助费用结算申请单》和《费用结算汇总表》。

第十八条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起，应在20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第十九条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。

第二十条以下情形医疗保险经办机构不予办理结算：

（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保经办机构申请结算的；

（二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）办理了异地就医的参保人员除急救抢救外，在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）未经医疗保险经办机构批准的市外就诊的医疗费用。

第二十一条参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时。连续不间断缴费参保人员跨年度住院医疗费用报销实行分段计算，起付标准以入院时间为准计算一次，最高支付限额以出院时间为准。

第二十二条参保人员因急救抢救在非本市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用、办理了市外转诊的参保人员发生的住院医疗费用、以及因特殊原因未能在定点医疗机构结算的费用，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）办理了市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；

（三）异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（四）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（五）出院病情证明或死亡证明；

（六）参保凭证；

（七）参保人或人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十三条已参保的农村居民到本市行政区域外务工和已参保的学生儿童到本市行政区域外学习、毕业返回原籍，发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（五）劳动合同或务工单位证明；

（六）学生证或学校证明；

（七）参保凭证；

（八）参保人或人身份证；

（九）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十四条经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件限制不能在本市医疗机构进行的检查治疗项目和无条件救治的危重伤病员，可以申请办理市外转诊。

申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。

本市指定可以办理市外转诊的医院是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、*市儿童医院（限儿科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）。

第二十五条门诊定额补助费由医疗保险经办机构按年度记入参保凭证，属于参保人员个人所有，可以结转。门诊定额补助费除参保人员户籍迁出本市行政区域或死亡外，不得提取现金。

第二十六条参保人员迁出*市行政区域外时，其个人门诊定额补助费余额一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员和代办人身份证原件及复印件;

（二）参保凭证原件；

（三）户籍迁出本市行政区域外的证明材料原件及复印件。

第二十七条参保人员死亡，个人门诊定额补助费余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员死亡证明原件及复印件；

（二）参保人员身份证原件及复印件、户口簿原件;

（三）参保人员参保凭证原件；

（四）法定继承人本人身份证原件、复印件和与死者的关系证明。

委托他人办理的，须提供委托书和代办人身份证原件及复印件。

第二十八条城乡居民基本医疗保险参保人员基础信息按参保人员的户籍类别分别标识，各类财务和业务数据按农村和城镇居民进行分类统计，按照省劳动保障厅和省卫生厅要求分别报送月、季、年报表。

第二十九条本实施细则与《暂行办法》同时施行，过去制定的有关规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。