城镇从业人员医疗保险条例

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第一条根据《*省城镇从业人员基本医疗保险条例》（以下简称条例），制定本实施细则。

第二条城镇各类企业及其从业人员，无论采用何种形式支付和取得劳动报酬，均须按条例规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。

第三条驻琼部队所属单位中无军籍的从业人员，应当参加条例规定的基本医疗保险。

第四条由本省基本养老保险基金按月支付养老金的退休、退职人员（统称退休人员），按条例规定参加基本医疗保险。

第五条户籍和人事档案关系保留在外省、自治区、直辖市，已经在当地参加基本医疗保险并提供当地社会保险经办机构证明的人员，不参加条例规定的基本医疗保险。

在本省行政区域内设立的外国机构和香港、澳门、台湾地区机构的从业人员应当参加条例规定的基本医疗保险，但外国籍人员和香港、澳门、台湾地区居民除外。国家另有规定的，从其规定。

第六条下列用人单位向省社会保险经办机构办理基本医疗保险登记：

(一)驻海口、府城地区的中央和省直属机关、事业单位，在省级以上民政部门登记的民办非企业单位、社会团体，在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的驻琼部队所属单位。

（二）铁路、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省劳动保障行政部门批准的。

洋浦经济开发区内的用人单位向洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险登记，基本医疗保险基金纳入省本级财政专户洋浦分户管理。

其他用人单位向所在地的市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

第七条用人单位未按条例规定办理基本医疗保险登记的，征收机关可以依法征收医疗保险费，并应当通知用人单位和社会保险经办机构，补办基本医疗保险登记。

第八条用人单位及其从业人员、退休人员不得参加两份或两份以上基本医疗保险；已经参加两份或两份以上的，社会保险经办机构应当将单位重复缴费并入基本医疗保险统筹基金，个人缴费记入其个人帐户，并终止其重复获得的基本医疗保险待遇资格；重复获得的基本医疗保险待遇，由社会保险经办机构予以追回。

第九条由于用人单位和个人原因，在统筹地区规定其参加基本医疗保险之日起60日内未参保的人员，在参加基本医疗保险后6个月内不享受统筹基金支付医疗费的待遇，1年内享受统筹基金支付医疗费不得超过5000元。

第十条按省政府有关规定引进的人才，条例施行前按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的，参保后即可享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第十一条因用人单位违反条例规定导致从业人员和退休人员未能享受基本医疗保险待遇的，其医疗费用由用人单位支付。用人单位拒不支付的，当事人可申请劳动仲裁；对仲裁裁决不服的，可以提起诉讼。

用人单位补缴基本医疗保险费后，其从业人员和退休人员在欠费期间的医疗费用，由基本医疗保险基金按条例及本细则规定标准支付给预先支付医疗费用的用人单位或个人，但支付金额不得超过补缴的基本医疗保险费数额。

第十二条在省社会保险经办机构和洋浦社会保险经办机构参加基本医疗保险的，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的6%，个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人月工资总额的2%。

在市、县、自治县社会保险经办机构参加基本医疗保险的，个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人月工资总额的2%；单位缴纳基本医疗保险费的费率由市、县、自治县人民政府在条例规定的幅度内确定，并报省人民政府批准。

第十三条在省社会保险经办机构和洋浦社会保险经办机构参加基本医疗保险的，个人帐户资金的计入方式为：

（一）从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户。

（二）统筹地区全部用人单位缴纳基本医疗保险费的30%资金，计入退休人员和从业人员个人帐户。

前款规定的资金计入个人帐户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段，分别核定资金计入额度，一年一定。高年龄段参保人所获个人帐户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人帐户资金分配方案，经省政府批准后执行。

第十四条省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。

第十五条已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医院自行纳入统筹基金支付范围。

需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病，由定点医院按照省劳动保障行政部门的有关规定，纳入统筹基金支付范围。

定点医院拒绝将符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的，相关医疗费用应当由定点医院承担。

已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病，不得审批同意纳入统筹基金支付范围，医疗费用由个人承担。

第十六条少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。

可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种，由省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门，根据统筹基金支付能力确定。

第十七条在省社会保险经办机构和洋浦社会保险经办机构参加基本医疗保险的人员，按照下列标准执行：

（一）统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为海口市上年度从业人员社会平均工资的9%；退休人员的起付标准为海口市上年度从业人员社会平均工资的7%。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。

（二）统筹基金最高支付限额。年度最高支付限额为海口市上年度从业人员社会平均工资的4倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：从业人员缴费年限不满15年的，统筹基金支付80%，个人自负20%；缴费年限15年以上的，统筹基金支付85%，个人自负15%。退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。

第十八条按国家和条例规定适当提高个人自负比例的诊疗项目和药品，个人自负的比例按省人民政府规定的标准执行。

使用国产高级或进口人工器官、体内置放材料的，统筹基金按国产普及型标准支付规定比例的费用。无国产普及型可比价格的，经社会保险经办机构批准使用的，本人自负比例提高10%。

第十九条采用高新技术医疗设备检查，必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征，检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医院决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医院决定重复检查的，检查费用由定点医院支付；不符合检查指征，参保人要求检查，检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。

第二十条因病情严重住监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的，病情缓解后应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。

第二十一条参保人住院治疗过程跨年度的，以出院的时间确定结算年度。

第二十二条根据病情应当出院，经定点医院通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医院通知出院之日起一切费用由本人自负；应当出院而定点医院未通知住院者出院的，医疗费用由定点医院承担。

第二十三条参保人出院带药量标准为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。超过上述标准的，超标准费用由定点医院承担。

第二十四条定点医院在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医院应当每天向其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

第二十五条定点医院使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意；未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医院的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。

定点医院使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，应当取得参保人和社会保险经办机构同意。未经同意超过上述标准的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医院的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。

第二十六条定点医院有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

（一）拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的；

（二）违背合理检查、合理用药规范的；

（三）迫使未达到出院条件的参保人出院的。

第二十七条社会保险经办机构对定点医院支付统筹基金，采用总额预付制结算办法；也可根据实际情况，采用病种人均付费或按人头定额付费等办法支付统筹基金。

定点医院因收治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出总额预付的部分，由统筹基金和定点医院按规定比例分担。

第二十八条劳动保障行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。

第二十九条基本医疗保险药品应当公开招标采购。具体办法另行制定。

第三十条因交通事故支出的医疗费及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，统筹基金不予支付；无法由特定责任人承担的，经社会保险经办机构核实后，可由统筹基金按规定标准支付。

第三十一条由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医院支付。医疗事故发生前的医疗费用或医疗事故发生后与医疗事故无关的医疗费用，仍按条例规定支付。

第三十二条在省外居住一年以上的退休人员，在向社会保险经办机构办理登记手续后，个人帐户资金可以以现金方式核拨给本人管理使用；应当由统筹基金支付的医疗费用，按条例规定支付。

第三十三条异地转诊应当由转出地定点医院提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人自负。

社会保险经办机构可以根据实际情况，将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。

依据病情应当转诊而定点医院不予转诊贻误病情的，定点医院应当承担责任。

第三十四条出差、休假期间，参保人因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付；非急性病在异地就医的，医疗费用由本人自负。

公派在外工作和学习3个月以上的人员，其异地就医的医疗费用按条例规定办理。

第三十五条用人单位改制、合并、分立、转让的，原单位欠缴的基本医疗保险费不得减免，并应当依法结清相关债务。经统筹地区人民政府批准的，可以由改制、合并、分立、转让后的新单位缓缴或分期缴纳。缓缴或分期缴纳期间有关从业人员和退休人员享受医疗待遇的办法由统筹地区人民政府决定。

用人单位改制、合并、分立、转让后，从业人员在新单位的基本医疗保险费应当继续缴纳。在原单位的参保年限连续计算。

第三十六条用人单位依法破产、撤销、解散以及因其他原因终止，应当从单位清算资产中一次性缴纳退休人员的基本医疗保险基金补偿金。

补偿金的标准计算为：每名退休人员现年至75周岁的年数，乘以缴纳补偿金的上年度本统筹地区退休人员符合医疗保险规定的平均基本医疗费用。

清算资产不足以缴纳补偿金的，前款单位退休人员的医疗待遇按下列办法处理：

（一）实际缴纳补偿金数额达到应缴数额10%的，可享受基本医疗保险待遇的年限为2年，每增加10%，享受年限相应增加2年。退休人员不能享受基本医疗保险待遇期间，可享受社会医疗救助。

（二）统筹地区人民政府批准减免补偿金在应缴数额20%以内的，可享受基本医疗保险待遇。

第三十七条条例第三十六条规定的退休人员，享受社会医疗救助。具体办法由省人民政府另行制定。

属该条第一款（一）项规定范围人员的，除享受社会医疗救助外，用人单位可以给予医疗补助，使其享受的医疗待遇水平达到条例规定的标准。

第三十八条条例第三十六条规定的用人单位，统筹地区人民政府可委托劳动保障行政部门予以确认。

第三十九条个人帐户可以采用银行IC卡方式管理。具体管理办法另行制定。

采用其它方式管理个人帐户的地区，劳动保障行政部门及社会保险经办机构也应当加强对个人帐户管理工作的监督。

第四十条劳动保障行政部门应当建立对社会保险经办机构和定点医院实行社会公众评议的工作制度，督促社会保险经办机构改进医疗保险工作，督促定点医院改进医疗保险服务。

第四十一条离休人员、老红军的医疗待遇按国家规定标准执行，医疗费用按国家及本省有关规定筹集、管理和支付。

第四十二条二等乙级以上伤残退役革命军人的医疗待遇按国家规定标准执行，医疗费用由征收机关按统筹地区劳动保障行政部门核定的数额，向其单位筹集，由财政部门单独列帐管理，社会保险经办机构负责支付，不足支付时，由财政给予补助。

第四十三条在省人民政府制定统一办法以前，统筹地区人民政府可根据实际情况，决定本地区城镇个体经济组织从业人员、乡镇企业从业人员和从事自由职业的人员实行基本医疗保险的办法。

第四十四条省农垦系统所属用人单位参加基本医疗保险的管理办法,按省人民政府有关规定执行。

第四十五条《*经济特区城镇从业人员医疗保险条例》及其实施细则施行期间发生并在条例施行后仍需处理的医疗保险事项，按《*经济特区城镇从业人员医疗保险条例》及其实施细则和省人大常委会《关于社会保险制度若干事项的决定》的有关规定处理。

第四十六条本实施细则具体应用中的问题，由省劳动保障行政部门负责解释。

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