农村合作医疗制度管理规定

前言：本站为你精心整理了农村合作医疗制度管理规定范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

第一章总则

第一条*区新型农村合作医疗制度实行以区办区统筹的形式。农民以户为单位自愿参加，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以保大病、保住院为主的互助共济医疗制度，为农村居民提供基本医疗保障。

第二条范围：*区辖区内各镇（街）农村（以行政村为单位）。

第三条参加对象：

（一）属于*区农业户口；

（二）原农村户籍,外出参军、读书后返回的农村居民；

（三）60岁以上的老人参加合作医疗的，至少有一户子女的家庭参加（孤寡老人除外）。

第四条原则：以户为单位自愿参加。

第五条权利及义务：

（一）权利：

1、享受各医疗卫生单位为参加合作医疗农民提供的各种优惠待遇；

2、享受规定范围内的医药费补偿；

3、对农村合作医疗享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。

（二）义务：

1、遵守本实施细则；

2、服从农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

3、及时、足额缴纳合作医疗费用；

4、履行其他相关义务。

第六条合作医疗定点医院：本区各镇医院（卫生院）；区级医院（区人民医院、区中医院、区胡忠医院）；省、市级医院：指*市内指定的医院。（见附表）

第二章合作医疗统筹资金的筹集

第七条筹资渠道：合作医疗统筹资金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

第八条筹资金额

（一）参加新型农村合作医疗的农民以户为单位每人每年缴纳合作医疗费30元。

（二）区、镇财政各按参加农村合作医疗的农民每人每年补助10元（共20元）。

（三）区财政按参加农村合作医疗的农民每人每年补助5元，设立区农村合作医疗保障救助基金。

第九条筹资时间

合作医疗统筹资金实行一年一次性缴纳，每年从10月1日至11月30日为年度的缴费时间，个人缴费和村集体扶持的资金委托村代收代缴。各村委会必须在每年12月5日前把年度统筹人数及名册报镇农合办，由镇农合办核实后上报区农合办，并以户为单位发给《新型农村合作医疗证》，同时将本镇（街）收缴的统筹金划入区农村合作医疗专户。报销时间从次年的1月1日起至次年的12月31日止，在收费时间内未缴费的农户视为当年度放弃参加合作医疗，中途不能加入或退出。

第三章住院费用报销的规定

第十条住院费用报销支付办法采用先付后报的办法。参加合作医疗的村民因病住院，需在48小时内告知镇农村合作医疗管理办公室，出院时先结清住院医疗费用。报销时先填写《农村合作医疗费用报销补偿呈批表》，经村委会加意见同意后，再到镇农合办报销，报销时必须提供：出院诊断证明、住院费用清单和广东省医疗机构住院收费收据、合作医疗证、身份证或户口簿等。镇农合办先在农村合作医疗预付款中报销费后，每月将报销人员名单和报销费用统计后报区农合办，由区农合办审核后从银行划拨资金到各镇农合办。

第十一条住院报销比例规定如下：

（一）到本镇医院（卫生院）住院治疗的，医药费用按45%报销，设立起付线为100元，最高报销总额不得超过8000元。

（二）到本区其他镇医院（卫生院）住院治疗的，医药费用按35%报销，设立起付线为100元，最高报销总额不得超过8000元。

（三）到区级医院住院治疗的，医药费用按30%报销，设立起付线为300元，最高报销总额不得超过8000元；

（四）到*市内指定医院住院治疗的，医药费用按15%报销，设立起付线为500元，最高报销总额不得超过8000元。

（五）一年内多次住院治疗的，医药费用按上述比例报销,全年报销总额累计不超过8000元。

第十二条下列住院费用列入报销的范围：

（一）治疗疾病所需医药费：医药费镇级医院平均每人每天为100元；区级医院平均每人每天为150元；市级医院平均每人每天为200元。不足规定的药费按实际金额计算报销。

危重病人（指医院发出病重、病危通知书者）和特殊病种，如恶性肿瘤、霍乱、肾透析的病人每天中西药费控制总额可适当放宽，但不能超过每天中西药费控制总额的50%。

（二）常规护理费用和治疗费。

（三）住院床费按每天30元计算，不足规定的住院床费按实际金额计算报销。

（四）手术费：常规外科手术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、病理组织活检。

（五）常规检查（血液常规检查、大小便常规检查、常规的X光检查、常规心电图检查、常规黑白B超检查、300元以上的大型检查只报销一次诊断性检查）。

（六）功能恢复所须的理疗费用。

（七）凡因手术和抢救需要输血和使用血液制品的，其配血所需的检验费、输血费（血液费自费，个人有无偿献血的按无偿献血规定报销）。

第十三条特殊情况的报销范围：

（一）因病情需要，下列检查、治疗项目列入报销范围：

1、心脏射频消融；2、体外震波碎石；3、高压氧治疗；4、纤维内窥镜治疗；5、恶性肿瘤介入化疗和放疗；6、血液透析、腹膜透析。

（二）活体组织器官移植或安装人工组织器官的手术费和手术过程中的麻醉费、治疗费、材料费可以报销；

（三）确因病情需要设立家庭病床的，经本人申请，镇农合办审核，区农合办批准，医药费按家庭病床管理医院的报销比例报销。社区卫生服务中心（站）设立的家庭病床按所属医院报销比例报销。

（四）外出务工、外地居住，因病住院者，可到公立医疗机构住院，并及时电话告知镇农合办。报销费用时必须出具单位证明或村委会证明，出院诊断证明、住院费用清单和住院收费收据、合作医疗证、身份证等到本镇农合办审核，经区农合办批准方能报销，报销比例按医院所属的区域级别计算。

第十四条有下列情况者按以下规定报销：

（一）14周岁以下（含14周岁）不设起付线。

（二）报销金额不足50元者，按50元补助。

（三）因病情需要转院的，按起付线标准扣除一次最高起付线，其余费用按各自医院的报销比例进行计算。

第十五条有经济条件的村可对农民进行二次报销。参加保险的农民凭保险单据、住院收费收据并复印，经镇合作医疗管理办公室核对无误，收取复印件并在复印件上签字“与原件相符”且签名盖公章后，予以报销，原件交农民回保险公司报销。

第十六条属下列情形之一者，不予报销。

（一）报销手续不全者。

（二）非药政部门批准的药品或批文是“饮、试、临、健”字的药品以及异型包装药品。

（三）住院期间的生活费用。如：伙食费、特别营养费、空调费、电话费、电炉费、病房内的电视费、电冰箱费等。

（四）住院期间的非疾病治疗费用。如：挂号费、出诊费、会诊费、特护费、工本费、急救车费、医疗咨询费等。

（五）各种整容、矫形的费用。如：脱痣、双眼皮、超声波洁牙、按摩美容、配眼镜（包括验眼）等。

（六）各种体检、预防服药、接种费；男女不育不孕的检查和治疗。

（七）购置器具的费用。如：皮钢背甲、腰围、假肢、拐杖、助听器等费用。

（八）活体组织器官移植或人工组织器官（如起搏器、人工股骨头等）费用自理；特殊检查治疗的造影剂(进口)不能报销。

（九）在国外、境外期间所发生的医药费用。

（十）参与、等而染上性病、梅毒等传染病者。

（十一）交通事故、工伤事故者（指无第三责任人赔偿者）。

（十二）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、医疗事故、蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用。

（十三）因不接受计划免疫接种所致的相应疾病患者。

（十四）违法被拘留期间、判刑者服刑期间。

（十五）未婚进行人流、引产者、计划生育手术（按计划生育条例办理）。

（十六）正常分娩。

（十七）未经区农合办批准设立家庭病床者、挂名住院者或到非定点医院住院者。

（十八）住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用自理。

第四章农村特困人群医疗救助

第十七条对农村五保户、特困户和患重大疾病的困难户参加农村合作医疗符合下列条件之一者，可申请合作医疗保障救助。

（一）五保户、特困户家庭成员患重大疾病住院，住院费用可报销部分超过1万元的。

（二）非特困户家庭成员患重大疾病住院，住院费用可报销部分超过2万元的。

第十八条五保户、特困户家庭成员，其住院费用可报销部分在1万元以上的，除去报销金额后按15%的标准救助，2万元以上按20%的标准救助，救助额全年累积不超5000元。

非特困户家庭成员，其住院费用可报销部分在2万元以上的，除去报销金额后按15%的标准救助，救助额全年累积不超5000元。

凡住院费用超过10万元以上的可酌情救助至1万元以上。

对个别特殊情况的申请，可由区合作医疗领导小组会议决定补助标准。

第十九条农村合作医疗保障救助基金的申请和审批程序。

申请人须提交书面申请并填写《农村合作医疗保障救助基金审批表》，由村委会加具意见后，转交镇农村合作医疗管理办公室，报区农村合作医疗管理办公室审批。获批准的救助资金，直接划入所在镇农合办，由所在镇农合办将救助金发给申请人。

各镇、村要认真审核申请人的基本情况，确保资料真实无误。如因工作疏忽导致错误，或者弄虚作假骗取救助金，要撤销救助，取回救助金；造成恶劣影响的，要追究当事人的责任。

第五章医疗服务的管理

第二十条为了提高医疗质量，保证参加农村合作医疗村民的基本医疗，减少浪费。各医疗单位必须遵守以下规定：

（一）严格因病施治，不开大处方，不滥检查，尽可能将药费控制在报销标准内，减少农民的负担。

（二）要根据病情把好住院关，不该住院的不应允许住院；

（三）各定点医院对特殊检查治疗项目要加强管理，严格掌握适应症。

（四）对特殊检查、治疗所需超出合作医疗用药范围的特殊药品，需向农民解释清楚，在征得本人同意后方可使用。

第六章组织管理

第二十一条建立新型农村合作医疗制度是政府行为，区成立农村合作医疗工作领导小组，各镇、村也要相应成立领导小组，加强对农村合作医疗工作的组织领导，各镇政府要把建立和完善农村合作医疗制度纳入当地经济发展及年度目标管理，领导和组织好合作医疗制度的建立和实施。

第二十二条设立区、镇、村新型农村合作医疗管理办公室（简称农合办），办公地点分别设在区卫生局、各镇政府和村委会，负责合作医疗制度的具体实施和管理。各镇农合办要配备2—3人负责日常工作，人员工资和工作经费列入镇财政预算。各级农合办要经常研究、检查、指导合作医疗工作，及时解决存在的问题。

第二十三条区、镇、村农合办的主要职责是：

（一）区农合办：根据上级有关合作医疗的工作意见，结合《*市*区建立和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》要求，制定本区新型农村合作医疗工作计划，统筹管理全区农村合作医疗资金和医疗保障救助基金。指导各镇开展农村合作医疗工作。

（二）镇农合办：根据区的统一部署，负责制定本镇农村合作医疗工作计划，做好本镇合作医疗的宣传发动工作，组织辖区各行政村落实合作医疗制度，筹集镇、村二级合作医疗资金，存入指定的合作医疗专用帐户。根据本镇的实际情况，制定报销时间，负责审核、报销本镇农村居民的住院医疗费用，每月5号前将上月所报销的名册送到区农合办审核，办理结算手续，定期公布合作医疗收支等情况。

（三）村农合办：根据区、镇两级农合办的工作要求，在村委会的领导下，负责发动本村村民参加合作医疗，代收村民缴纳的合作医疗资金，集中上交镇农合办。以村为单位造册登记，一村一册。

第七章监督与检查

第二十四条区、镇农合办与定点医疗单位应自觉接受新型农村合作医疗监督委员会的监督，严格遵守合作医疗管理制度和规定。监督委员会将会定期对区、镇级定点医疗单位和农合办就有关农村合作医疗方面的情况进行监督检查。

第二十五条合作医疗检查可采用组织自查、联查、互查、抽查等方式。检查结果应由合作医疗管理办公室向有关单位通报。

第八章奖惩规定

第二十六条合作医疗工作的奖惩规定：

（一）对有下列行为之一的，予以通报批评，甚至行政处理。

1、不贯彻合理用药原则，违反有关用药规定，超量开处方的；

2、对进口药、贵重药、血液制品、生物制品，不按规定使用，增加合作医疗不合理开支的；

3、不严格掌握检查指征，随意做CT、ECT、核磁共振检查，或其他不必要检查的；

4、将纳入科研课题项目的检查、治疗费用（含未经药政部门批准生产的科研药品、试用药品），记入合作医疗帐内的；

5、擅自提高收费标准，任意增加收费项目，或不执行药品计价办法，故意多算费用的；

6、弄虚作假，虚报合作医疗帐目，造成损失的；

（二）对合作医疗工作开展得好的单位和个人予以表彰。