新型农村合作医疗制度暂行规定

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第一章总则

第一条为提高我区农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫问题，根据国家有关政策，结合区实际，建立新型农村合作医疗制度，特制定本暂行规定。

第二条本规定所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

新型农村合作医疗制度实行区办区统筹。坚持“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行区级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。

第三条凡具有本区农业户口的农村居民，均可以以本户家庭全体成员为单位参加农村合作医疗。与子女分居生活的老人参加合作医疗，没有登记在同一常住户口簿，其子女应有一户一起参加，并建立同一本合作医疗证。

第四条参加合作医疗的农民（以下统称参合农民），享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第五条区政府设立新型农村合作医疗保障救助基金，用于

五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口大额医药费的减免，同时用于防范和调节农村合作医疗资金运作风险。新型农村合作医疗保障救助基金接受社会捐助。

第二章管理机构及职责

第六条区政府成立新型农村合作医疗工作协调小组，由政府主管领导和区政府办、卫生、财政、农业、民政、审计、发展和改革、劳动、编办、残联等部门负责人组成。其职责是：制定和修改农村合作医疗暂行规定；审定农村合作医疗相关配套文件；负责暂行规定和相关配套文件的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金的预算、决算的审定；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

第七条区卫生局设立区农村合作医疗办公室，作为全区农村合作医疗管理和经办机构，其职责是：负责全区农村合作医疗日常事务工作。

第八条各镇（街道）相应成立新型农村合作医疗工作协调小组及办公室，办公室实行定点挂牌（加挂“新型农村合作医疗办公室”的牌子）办公，设置经办人员2—3人，其中审核1人，统计1人，电脑员1人。其职责是：负责筹集合作医疗资金；负责合作医疗保障金使用和管理；负责参合农民住院医疗费用审核报销和管理；负责村（居）合作医疗管理小组的指导和监督；资料信息统计上报；完成上级合作医疗主管部门交办的其他工作。

第九条各村委会成立新型农村合作医疗管理小组，配备报账员1—2人。其职责是：做好参合农民宣传发动、登记、收费和统计工作；协助参合农民办理医药费用报销手续；收集并公开有关信息。

第十条各级合作医疗经办机构的人员工资、工作经费由同级政府安排，不得在合作医疗专项资金中提取。按照国务院、省、市有关会议文件要求，各地应按不低于参合人数人均1元的标准确定工作经费标准，列入年度财政预算。

第三章基金的筹集

第十一条新型农村合作医疗制度实行政府拨款扶持、个人缴纳、集体扶持的筹资机制。

第十二条合作医疗实行一次性筹资，每年第四季度为农民参加下年度合作医疗的宣传发动、交费期；合作医疗的实施时间从每年1月1日起至12月31日止。没有按时交纳合作医疗保障金的农民，只能在下一年度参加。

第十三条新型农村合作医疗保障金由各级财政扶持资金和参合农民缴纳的资金构成。2009年度每人年按110元的标准筹集，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年90元，其中：中央财政4元，省财政61元，市财政13元，区财政12元。本区参合农民须以本户家庭全体成员为单位参加合作医疗，每人每年缴纳20元。

集体经济组织可量力扶持农民参加合作医疗。

第四章基金管理

第十四条合作医疗保障基金由区财政局和卫生局进行监督管理，并由区合作医疗办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

第十五条区财政局在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账（以下简称财政专户），专户管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。

第十六条基金的收缴划拨：

（一）参合农民个人缴费部分由镇（街道）合作医疗办代收后应在12月10日前全部转入区合作医疗基金收入户，然后由区合作医疗办缴交区财政专户；

（二）区财政补助资金由区财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准在本年度7月底前统一划拨到区财政专户；

（三）省、市财政补助专项资金，经省、市财政、卫生部门对全区参合的实际人数和区财政补助资金的到位情况进行核定后，划拨到区财政专户；

（四）社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的款项，

由所在地政府受捐统一上缴区财政专户。

第十七条经办机构在收取农民个人缴费，收到集体经济组织扶持资金后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。

第十八条合作医疗基金由区合作医疗办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行运作并编制年度预算。区合作医疗办年终应及时编制合作医疗基金年度决算，报区财政局审核。

第十九条我区从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

第五章基金补偿

第二十条合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，规定补偿范围、补偿比例、封顶线。当年统筹基金结余原则不超过15%（其中含风险基金10%），累计结余不超过当年度筹资的25%。

第二十一条农民参加农村合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《区合作医疗证》，办证费用由镇（街道）负责。参合农民可以持证在全区范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构住院治疗，门诊治疗限于在户口所在镇（街

道）卫生院及其所属卫生站和定点村级卫生站。

第二十二条参合农民在本区各镇（街道）、区级和区外定点医院（以广东省新农合管理网站上公布的为主，未在省新农合管理网站上公布的，须经区新农合工作协调小组确认）住院费用补偿比例分别为70%、60%、40%，实际住院总补偿水平不低于40%。乡镇卫生院、区级医院、区外定点医院住院起付线分别为100元、300元、600元。住院补偿封顶线为每人每年累计最高限额5万元。

第二十三条普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭账户制度。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。按照当年基金统筹资金总额的20%预算门诊统筹资金，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额为5元（村卫生站或卫生院属下卫生站）至8元（镇、街道卫生院），个人年补偿封顶线达到20元，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。区卫生行政部门必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。

第二十四条部分大额门诊费用的慢性病可以报销部分费用，包括：1、恶性肿瘤；2、糖尿病；3、心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；4、慢性肾功能衰竭；5、肾脏、肝脏、骨髓移植术后；6、脑血管意外后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、精神分

裂症；9、再生障碍性贫血、球蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血）；10骨髓增生异常综合症；11、肝硬化（失代偿期）；12、帕金森病；13、慢性阻塞性肺疾病；14、尿崩症；15、血友病。

办理慢性病补偿时应提供的资料包括慢性病患者本人身份证、户口簿和有效的合作医疗证（由监护人代为办理补偿的，须同时提供监护人的身份证或其他有效证件）、门诊处方和病历复印件、疾病诊断证明、合规有效的医疗收费发票。经确认后，费用累计计算，半年结报一次，报销起付线为800元，起付线以上部分门诊费用报销30%，累计全年最高补偿限额为4000元，若慢性病患者既门诊又住院，两项累计年最高补助总额为本规定的封顶线。补偿资金从住院统筹基金中支出。

第二十五条符合计划生育政策的住院分娩实行定额补偿。参合农民住院分娩后，将准生证（或村居证明）、住院费用发票、出院小结、合作医疗证、身份证或户口簿复印件等交镇（街道）合作医疗办，属区内正常住院分娩每例补助400元，属区外正常住院分娩每例补助200元，非正常住院分娩按住院比例补偿。

第二十六条白内障手术定额每例补助800元。

第二十七条参合人员办理合作医疗住院补偿的办法如下：

（一）在本区内指定的实行即时补偿定点医院住院的，办理入院手续要提交合作医疗证，身份证或户口簿等，填写《区新型农村合作医疗即时补偿审批表》。在办理出院缴费时，直接由定点医疗机构按补偿标准办理补偿，患者只需交付自付费用部

分。

（二）在本区内非即时补偿定点医院的、要在入院后48小时内村委会报告，村居委须于24小时内向镇（街道）合作医疗报告，才可以申请合作医疗补助。当事人在办理出院手续后2个月内，凭合作医疗证、疾病证明书、住院病历（或门诊病历中要有出院小结）、合规有效的医疗收费票据、费用清单、户口簿和身份证，到村委会提出报销申请，并填写《*市区农村合作医疗报销呈批表》交村委会。村合作医疗管理小组提出审核意见后，转交镇（街道）合作医疗办公室。镇（街道）合作医疗办公室根据本规定提出意见，经镇（街道）合作医疗领导小组组长核准后，开具取款凭证，做到一人一票，由当事人或村报账员代当事人，在取款凭证的有效期限内到所在地农村信用合作联社支取。经办机构在15个工作日内按比例审批结付。

（三）在区外定点医院住院的，按汕合医组〔2008〕5号）规定执行。

第二十八条患重大疾病、住院费用超过3万元的贫困农民，在合作医疗补助后仍有较大支付困难的，可以申请救助资金。救助资金由个人提出申请，村民代表会议评议，镇（街道）人民政府审核，区卫生行政部门根据本区具体规定审批。

第二十九条既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可凭住院医药费用发票和医疗费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。但第二次补偿时，仅对第一次补偿后

的余额进行审核和结算。

第三十条参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，纳入相关补偿（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照各级住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害，住院治疗的医药费用，比照各级住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责任无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），对其住院费用超过5000元以上的部分，比照各级住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月，无异议、无举报或调查确认后，方可兑付补偿金。

第三十一条农村合作医疗用药的药品目录参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）。农村合作医疗不予报销和部分可报销的诊疗范围，参照《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》。

第三十二条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：

（一）就（转）诊交通差旅费、担架费；

（二）电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；

（四）膳食（含营养餐、药膳）费。

第三十三条不予报销的药品（保健品）：

（一）各类健字号、食字号类滋补保健品；

（二）各种药酒和各类滋补膏、片、露、糖浆、口服液、丸、胶囊；

（三）各类人参、各种可药用的动物脏器（鸡内金除外）和阿胶、蜂蜜等单味独方不能报销（抢救必须用药除外）；

（四）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救除外）；

（五）各类疫苗类生物制品；

（六）自购药品。

第三十四条合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：

（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；

（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目，减肥、增高、增胖、健康体检项目，旅游体检、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗咨询、医疗鉴定等项目；

（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

（四）治疗项目类：近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（五）其他：性功能障碍，各项科研的药物和仪器的临床验

证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，戒毒治疗的费用。

第三十五条有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：

（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀等所致的医药费用；

（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；

（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；

（四）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。

第六章医疗服务管理

第三十六条我区指定区、镇（街道）两级医疗机构为全区农村合作医疗定点医院，实行动态管理和准入制度。

第三十七条定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品、高价药品，不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导农民合理就医。同时，规范药品进货渠道，实行药品网上竞价招标或集中配送机制。并增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供良好的医疗服务。

第三十八条定点医疗机构必须根据医院实际自行制定措施，为参合农民就医提供优惠，尤其要根据本院实际，给予挂号

费、床位费、检验费等项目的优惠，以充分体现参加合作医疗的优越性。

第三十九条实行即时补偿的定点医疗机构要在参合人员合作医疗证上填写办理住院或门诊补偿报销情况，单独建立合作医疗资金收付账目，有条件的要实行计算机联网管理。要做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经经办机构审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。

笫七章合作医疗监督

第四十条区成立由政府办、纪委、监察、财政、审计、民政组成的合作医疗监督小组，对合作医疗资金管理、报销制度的执行情况进行定期的检查监督。

第四十一条区合作医疗办要定期向区农村合作医疗工作协调小组汇报合作医疗基金的收支、运作、管理及服务等情况。

第四十二条实行新型农村合作医疗保障金和救助金审计制度。审计部门定期或不定期对新型农村合作医疗保障金和救助金收支和管理情况进行审计。

第四十三条合作医疗基金营运情况实行公示制。每月各级经办机构应将合作医疗资金运作情况以简报或网站等形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

第四十四条各村（居）委会要把参合农民住院就医作为村

务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民的监督。

第四十五条定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。

第四十六条区合作医疗办公室建立举报投诉制度。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向区农村合作医疗工作协调小组报告。

第八章奖惩机制

第四十七条区政府对新型农村合作医疗工作实行目标责任管理，纳入年度工作考核内容，对新型农村合作医疗工作成绩显著的镇（街道）、定点医疗机构和合作医疗管理人员进行表彰和奖励。

第四十八条合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由有关部门依法查处，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；

（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；

（五）其它违反合作医疗规定的。

第四十九条定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由区卫生局责令限期整改，拒不整改或整改无明显效果的，将给予通报批评，直至取消定点医疗机构资格。属于医务人员个人行为的，由区卫生局依法查处。

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；

（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；

（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；

（七）其它违反合作医疗管理规定的。

第五十条参合农民有下列行为之一者，区合作医疗办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗医药费补偿6个月。

（一）将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）对已办理报销补偿，在取款凭证有效期内未到所在地农村信用社取款，经再次通知或以其它理由拒不支取的；

（五）其它违反合作医疗管理规定的。