农村居民住院医疗保险管理制度

前言：本站为你精心整理了农村居民住院医疗保险管理制度范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

第一条为解决农村居民治病难的问题，维护农村社会稳定，根据上级决定，在新型农村合作医疗基础上，开办农村居民住院补充医疗保险，特制定本实施细则。

第二条农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。

第三条凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位自愿参加居民住院补充医疗保险。

第四条医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹集。每年的11、12月份作为组织发动及缴费阶段，次年的1月1日起保。每一保险期限为一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保险期限为半年，5、6月份为组织发动和缴费时间，从7月1日起保，至12月31日期满。）

第五条农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专户，不得挤占挪用。县单独设帐，保险基金有结余的，余额结转下一保险年度使用。补充医疗保险基金超支的，超支部分，由县政府负责解决40%，市负责60%。

第六条镇合作医疗管理委员会及合作医疗管理办公室负责组织发动及保费收缴。收缴的保费，每10天一次划解至县社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送县社保部门。

第七条县社会保险基金管理局作为全县农村居民住院补充医疗保险的主管部门，负责全县的业务指导、日常的检查及待遇核准确认等工作。各镇合作医疗管理办公室负责接纳农民投保、理赔资料的收集及初审、转报，县社会保险基金管理局负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由县级财政全额拨付。

第八条县社会保险基金管理局在收到各镇合作医疗管理办公室转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政医疗保险资金专户。

第九条参保人所在镇合作医疗管理办公室负责保险理赔的初审工作，参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到镇合作医疗管理办公室办理理赔手续。在办理时，镇合作医疗管理办公室负责以下事项：

（一）填报《农村居民住院补充医疗申报表》；

（二）提供参保人年内历次住院的相关资料（疾病诊断证明书、医嘱费用明细表、医疗费用发票），并按理赔的有关规定、标准进行初审，加具初审意见；

（三）提供参保人身份证复印件或户口薄复印件；

（四）负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县社保部门审核。第十条镇合作医疗管理办公室将资料报县社保部门后，县社保部门负责在5个工作日内完成审核工作，并通过社保信息网报市社会保险基金管理局确认（在信息网完善前，由县社保部门核定，市社保部门定期组织复审）。经社保部门核定后，按确认的数额将应核发的医疗费赔付金转回镇合作医疗管理办公室发给被保险人。

第十一条被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇合作医疗管理办公室及当地社保部门。

（一）如在县内变更的，由原户口所在地的镇合作医疗管理办公室出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇合管办及社保部门，迁入地的镇合作医疗管理办公室必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。

（二）如被保险人到外县务工或跨县定居变更户口（不含出境）的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇合作医疗管理办公室及县社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。

第十二条县政府必须保证财政补助的划拨。

第十三条保费标准为每人每年15元，其中，投保个人自负5元，在市、县两级财政补助的10元中，县财政负责六分之五，*年保期为半年，个人只需交费2.5元。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合作医疗的农户并以户为单位，即每一投保人全户必须参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保期再办。每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。

第十四条住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限（*年只有半年保险年度，其半年累计赔付最高限额为5000元）。

第十五条被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。

第十六条农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）因交通事故发生的医疗费用；

（二）因医疗事故发生的医疗费用；

（三）因工伤事故或安全责任发生的医疗费用；

（四）属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；

（五）义齿、义眼、眼镜、假肢、助听器等康复性器具费用；

（六）器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；

（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着等费用；

（八）各种预防保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械等费用；

（九）戒毒戒烟费用；

（十）各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定费用；

（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；

（十二）各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；

（十三）出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；

（十四）住院病人故意拖延出院，经医疗保险鉴定小组鉴定，确认治愈或可以治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起所发生的费用。

第十七条突发性疾病流行和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，按上级有关规定执行。