乡新型农村合作医疗实施办法

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第一章总则

第一条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。根据国家七部委《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发[**]13号）和《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿办法的指导意见》（卫农卫发[**]253号）《**县新型农村合作医疗实施办法》等文件精神，结合我乡实际，制定本实施办法。

第二条建立新型农村合作医疗制度的指导思想是：以党的**精神和三个代表重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平。

第三条**年度我乡实施新型农村合作医疗制度的目标是：覆盖全乡6个行政村，各村农业人口参合率原则上不低于90％。

第四条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

1、县级统筹原则。县政府对全县的新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行统一制度规范，基金统一筹集，统筹使用。采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

2、农民自愿原则。农民以家庭为单位，按照户籍所在地自愿参加新农合（以下简称参合）遵守有关规章制度、协议，履行缴费义务并享受新农合补偿。

3、以收定支，保障适度，量入为出、收支平衡，实现可持续运行。

4、建立定期公示制度，实行公平、公正、公开，提高新农合运行的透明度。

第五条政府将新农合纳入经济社会发展总体规划，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。

第二章管理机构与职责

第六条乡成立乡新型农村合作医疗管理委员会。乡长为主任，分管乡长为副主任，财政、农经、民政、卫生等单位负责同志和农民代表为成员。下设办公室，办公室统一设在乡人民政府，分管乡长兼任办公室主任。落实办公经费和配备必要的办公用具，落实1-2名专（兼）职工作人员，并将名单按要求报县合管会备案。其主要职责：

1、负责宣传新农合政策规定和实施办法，组织发动农民积极参合；

2、在农民自愿的前提下，由乡政府负责收取农民缴纳的参合费用，乡财政所负责具体业务工作，并及时将收缴的资金存入新农合基金专用账户；

3、负责向农民发放《**县新型农村合作医疗就诊证》等相关资料；

4、负责参合人员基础资料收集、档案建立、统计报表的编报工作；

5、协助办理参合人员医疗费用补偿，负责本辖区内参合农民补偿情况的公示，并向各村提供相关信息，协助对定点医疗机构医疗服务的监管工作；

6、收集反馈农民对实施新农合的意见和建议；

7、指导村民委员会和村级新农合管理小组做好新农合日常相关管理和监督工作。

第七条村级成立新农合管理小组，选定一名村干为协管员。在县、乡新农合管理委员会的指导帮助下，协助做好宣传工作，引导、动员、组织农民自觉参合，收取农民自筹资金，协助签订参合协议，收集、公示新农合相关信息，协助县、乡合管会对相关情况的调查。

第三章参合者的权利和义务

第八条本乡范围内农业户口的农村常住居民均可参合。

第九条参合者享有下列权利：

1、享受本办法规定范围内的医药费用补偿；

2、对新农合管理有知情、建议和监督等权利；

3、享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。

第十条参合者应履行下列义务:

1、按规定及时足额以户为单位缴纳参合资金；

2、自觉遵守本办法及新农合各项规章制度；

3、服从新农合经办机构的管理；

4、妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊卡》、缴费票据等相关证件和资料，不得转借和涂改；

5、对参合诊疗等相关情况有如实告知的义务。

第四章基金筹集与管理

第十一条新农合资金筹集由中央财政补助、省及地方财政配套、农民个人缴纳等三部分组成。每人每年中央财政补助20元、省财政配套15元、县财政配套5元、农民缴纳10元，合计50元。

乡政府、村委会在集体经济和财力许可的情况下，应对新农合给予适当扶持。县新农合基金专户接受事业、企业单位、民间组织和个人捐赠款项。

第十二条农民以户为单位参合，一年一筹资，当年有效启动前缴费，中途不入也不退，家庭成员选择性参合无效。

第十三条五保户、低保户二女结扎户、参合个人缴费部分，由乡民政办、财政所统筹解决。

第十四条参合农民于每年11月底前缴纳下一年度的参合费用，收取农民参合资金时需开具财政部门统一印制的专用票据，对已参合农户，在其原有的合作医疗就诊证上标明缴款金额和家庭账户金，并加盖乡合医办业务章后有效。家庭成员有变动的，在变更栏注明相关信息，并报县合医局核准，对新增的参合农户，由乡集中统一办理，对已参合农户若下年度不再参合，由乡合医办负责收回《就诊证》并交县合医局注销。参合农民缴纳参合费用后，从缴费次年1月1日起至12月31日享受新农合待遇，鼓励即将分娩的预产期在下一年度的孕产妇提前为未出生的新生儿缴纳参合资金。

第十五条乡财政所应建立收费票据领取、使用、缴销手续，并建立过渡户台账，按规定将参合农民缴纳的合作医疗资金集中缴存县财政专户。乡合医办负责分村、组造册，核实后上报参合农民电子花名册。

第十六条新农合基金实行全县统一管理，收支两条线。县财政部门设立新农合基金专户，管理基金的收入和支出。县合医局在国有商业银行设立支出专户，任何单位和个人不得挤占和挪用新农合基金。乡收缴的参合资金必须按时转存县新农合基金专户。

第五章基金分配和使用

第十七条基金分配

1、建立风险基金。根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（财社[2004]1235号），为提高新农合抗风险能力，平抑风险隐患，确保基金平稳、健康、良性运行，按全县年度筹集基金的10％提取风险金，由省财政厅专用帐户管理。风险基金达到规定的规模后不再继续提取。

2、建立大病统筹基金。用于支付参合农民因大病住院的医疗费用补偿，慢性病的门诊药费补偿和定点分娩的定额补偿。

3、设立家庭帐户。由农民每人每年缴纳的10元资金中划出5元，返回家庭帐户。由家庭成员共同使用，可用于参合农民在乡内门诊医药费用的支出和住院费用的自付部分，也可用于住院医疗费用，可以滚存和继承，但不得提取现金或冲抵下年度参合金。不得以代金券形式发放和使用家庭帐户资金。

第十八条补偿标准

1、住院医疗费用包括符合《**省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、护理费、检查费等，补偿标准按同级医疗机构只设一个补偿比例，起付线以下自付（详见下表）。同一参合者在同一参合年度二次以上住院不再另设起付线（并实行差额扣除），同年度内最高补偿限额累计为2.6万元。五保户、低保户住院采取零起付予以补偿。

医院类别

乡镇级

县级

县外及县以上

起付线

100

300

500

补偿比例

65％

50％

40％

每人每年累计最高补偿额为2.6万元，即补偿封顶线。

对参合农民在县个的医疗机构住院治疗的，设定保底补偿比（实际补偿比），定点医疗机构保底补偿比为20％，非定点医疗机构为15％。即在按照补偿方案测算后，农民实际补偿所得金额与医疗费用之比高于保底补偿比，按照实际情况给予补偿；若低于保底补偿比则按照保底补偿比给予补偿。

2、慢性病门诊药费（指治疗本慢性病的药品费用）实行比例限额补偿。本办法所称慢性病是指：1、高血压Ⅱ期以上；2、心脏病伴心衰Ⅱ级以上；3、肝硬化失代偿；4、饮食控制无效的糖尿病；5、经专科医院确诊的精神病；6结核病；7、再障；8、风湿类疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性功能障碍、类风湿致关节畸形、强直性脊柱炎）；9甲亢；10、器官移植术后的抗排异治疗；11、慢性阻塞性肺气肿；12、慢性肺心病。上述慢性病经县新农合医疗专家组评审认定后，县合医局列入补偿对象，发放《慢性病就诊卡》，个人持卡在定点医疗机构就诊发生的门诊药费按药费的30％予以补偿，最高补偿额为2000无。

3、对各种恶性肿瘤门诊放（化）疗、肾衰透析门诊病人按住院补偿执行。

4、对入项肺结核参合患者凭县疾控中心出具的诊断证明箱关材料，待疗程全部结束后，定额补偿200元。

5、住院分娩定额补偿。参加新农合且符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证的定点医疗机构住院分娩，凭准生证和出生医学证明，可享受定额补偿，非剖官产（包括自然分娩、钳夹、铡切、胎头吸引、产前产后子痫等）补助标准为每例200元，剖宫产每例400元。并发症和合并症住院治疗纳入住院补偿。孕产妇住院分娩要先执行项目的定额补偿政策，再由新农合基金按规定补偿，累计所得补偿不得超过基实际医药费用。

6、参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和住院治疗费用纳入住院医药费用当中。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。

第十九条下列情况不属于补偿范围：

（一）服务类项目：

挂号费、病历工本费、出诊费、院外会诊费、自请特别护理费、特殊医疗服务费、各种账单工本费等。

（二）非疾病治疗项目类：

1、各种美容非功能性整容、矫形手术等，如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫形口吃、斜视、屈光不正、视力矫正、雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、鞍鼻等；

2、各种预防、保健性的诊疗项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体验、职业体检、出境体检等。

（三）设备及医用材料类：

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、贤托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（或疾车）、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。

（四）治疗项目类：

1、前列腺敷生微波（射频）治疗、麻醉手术后镇痛新技术（如镇痛泵、止痛床）等诊疗项目；

2、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

3、各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目；

4、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）医疗服务设施类：

1、就（转）诊交通费、急救车费、空调费、婴儿保温箱费以及水、电气等费；

2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费；

3、一次性生活物品费用；

4、住院床位费乡（镇）卫生院每床日高于10元部分，县级医院每床日高于15元部分，县外最高不超过30元，重症监护病床每床日高于60元部分。

（六）其他：

1、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、戒毒、性传播疾病、封建迷信或邪教活动等人为因素等造成的伤害；

2、出国及出境期间所发生的一切医疗费用；

3、因不接受预防接种所致疾病医疗费用；

4、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目；

5、《**省新型农村合作医疗基本用药目录》外药品费用和省物价部门规定不可收费的项目。

第二十条支付部分费用的检查、诊疗、材料类项目（自付以外部分纳住院统筹补偿范围）：

1、核磁共振成像装置(MRI)、X─射线计算机体层摄影装置（CT）、彩色B超、直接数字化摄影机摄片（DR）、24小时动态心电图等自付40％；

2、体外震波碎石自付40％；

3、心脏起博器、人工关节、各种支架等材料国产自付50％，进口产品自付80％。

各类型钢板、钛板、髓内钉、颅骨替代品、各类型螺钉、脊柱钉棒系统、人工股骨头、半髋、全髋、人工晶体、疝补片、吻合器、特殊导管材料国产自付40％，进口产品自付80％；

4、未尽部分参照《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农[**]128号）文件执行。

第六章补偿报账手续

第二十一条新农合用药报销范围按照**省卫生厅编制的《**省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。

第二十二条住院实行“统筹账户、医院核报、统一结算、便民利民”的原则，各定点医疗机构确定专人办理核算报账业务，逐步实行微机网络化管理。

1、参合农民在本县定点医疗机构发生的住院费用和住院分娩费用采取先行预付，出院时与定点医疗机构直接结算的方式补偿。参合农民办理出院手续时，凭就诊证、身份证或户口簿、出院小结、专用处方、费用发票、费用清单到合作医疗费用结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构当场进行审核并兑现补偿金；

2、定点医疗机构于每月10日前，将上月出院参合对象的报销材料及补偿的电子报表经乡合医办审核后报县合医局，县合医局对上报材料进行复核，于次月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。经复核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，县合医局不予支付，该费用由定点医疗机构承担；

3、县外务工参合者及县外就医住院患者，在当地医保机构或新农合经办机构确定的定点医疗机构住院且符合本办法规定补偿范围内的，在住院治疗期间应电话告知乡合医办或县合医局备案登记。出院后1个月之内，凭身份证或户口簿、就诊证、财政或税务部门监制的医疗机构专用收据、费用清单、出院小结、定点医疗机构证明等材料办理补偿手续；

4县外务工者及县外就医者，在申请补偿时由户籍所在地合医办先行登记核实后，到县合医局办理结算兑付手续；

5参加新农合又同时参加商业保险的，必须提供保险参保单据及住院发票、费用清单、出院小结等材料的复印件，加盖保险部门印章，方可予以补偿，累计补偿所得不得超过总医药费用。

第二十三条慢性病门诊医药费用补偿，仅限于门诊的药品费用。用药必须在基本药品目录的范围内。结算办法是：由参合者先用现金垫付药品费用，凭身份证或户口簿、《慢性病就诊卡》、《就诊证》、专用处方或费用清单、费用发票、病历等材料于每年6月或11月底，由当地合医办先行审核签字，再到县合医局办理补偿手续。

第二十四条家庭账户按属地管理原则，可以在定点医疗机构使用，也可以在村卫生室使用，使用后由定点医疗机构或村卫生室为参合农民先行垫付结算，并在《就诊证》中核销其家庭账户金，由病人或家属签字认可。

第二十五条乡合医办以及定点医疗机构与县合医局之间要定期对账，切实做到票据齐全，手续完备，账账相符、账实相符。

第七章医疗服务和就诊管理

第二十六条患者住院实行定点医疗制度。由县合医局经筛选后择优确定，实行动态管理。县合医局与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约处罚，以控制费用，提高服务质量。

第二十七条参合农民应遵守新家合名项规章制度。住院持《就诊证》自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本户《新型农村合作医疗就诊证》或本人的《慢性病就诊卡》转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第二十八条定点医疗机构对参合住院者要查验证件、核对电子花名册身份证或户口簿，实行首诊负责制，要因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，严格控制自费药品费用的比例，县级医疗机构住院病人自费药品平均比例不超过15％，乡（镇）医疗机构不超过10％。病人出院时确需带药巩固治疗的，带药剂量不得超过3天，慢性病不得超过7天。各定点医疗机构要公开收费项目和标准。定点医疗机构对参合患者的详细费用清单或新农合专用处方，应交患者或其亲属签名认可，否则，县合医局有权拒付医疗费用。

对慢性病门诊病人的用药，一律使用由县合医局统一监制印发的新农合专用双联处方。处方第一联由医疗机构留存，第二联由患者保管作为补偿凭证。

第二十九条实行转诊制度，确需转往县级（含县级）以上医院诊治者，须经定点医疗机构填写转诊转院审批表，并加盖公章。

危重病人可先行转诊，但在7个有效工作日内需补办转诊手续。

第三十条各定点医疗机构必须建立健全各项规章制度，科学控制医疗费用，努力改善服务态度，提高医疗服务能力，做到小病不出乡，大病不出县，为参合农民提供价廉、便捷、优质医疗服务。

第八章监督、评价与指导

第三十一条乡合管会每年召开一次有农民代表参加的新农合管理专题会议；每年进行一次分村公示新农合资金筹集情况，并公示参合农民医疗费用报销情况，以便接受农民监督和查询。