卫生局职工医疗保险管理制度

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第一章总则

第一条为了适应社会主义市场经济体制的客观要求，保障广大职工的基本医疗需求。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《**州城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法（暂行）》（**州政发[**]56号）文件精神，制定本办法。

第二条基本医疗保险实行属地管理。设在本县境内的所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、乡镇企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、下岗失业人员都必须参加基本医疗保险。

老红军、离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医保经办机构单独列帐管理，其管理办法另行制定。医疗费支付不足部分，由县政府帮助解决。

第三条基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人帐户相结合的办法。所有用人单位都必须按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免。

第四条基本医疗保险基金按照"以收定支，收支平衡"的原则统一筹集、支付和管理，具体费率根据本县财政、企业和个人的承受能力予以确定，并随着经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。

第五条建立以医院为主，"医、保、患"三方相互制约的机制。医院应因病施治，合理检查，合理用药，保证服务质量，严格执行物价部门核定的收费项目、收费标准，严禁滥开药、开大处方、滥用大型设备检查，严禁冒名顶替、挂床住院，切实为参保职工服务，最大限度地减少医疗保险基金的浪费。医保经办机构应加强与定点医疗机构的协作，严格执行职工基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构在医疗保险服务工作中的监督和管理。参保职工应积极执行医疗保险政策，监督定点医疗机构和医保经办机构的服务活动，及时举报有关违反基本医疗保险政策的行为。

第二章医疗保险管理机构与经办机构及其职责

第六条县劳动和社会保障行政部门是医疗保险管理机构。主要职责是：

1、在同级人民政府领导下，对职工基本医疗保险实施行政管理，编制医疗保险的发展规划；

2、负责贯彻落实上级有关职工基本医疗保险的有关政策，根据本地实际，制订医疗保险的具体政策措施和相应的管理办法；

3、负责定点医疗机构和定点药品销售单位资格的审查、审批；

4、监督、检查这点医疗机构和药店、参保单位和参保人员、医疗保险经办机构执行基本医疗保险政策、制度的情况，负责查处各种违反职工基本医疗保险有关规定的行为；

5、会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗服务技术质量；

6、调解或仲裁医疗保险中的有关争议或纠纷。

第七条劳动和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构(以下简称"医保经办机构")人员经费、业务经费列入财政预算，不得从医疗保险基金中提取或列支。医保经办机构的主要职责是：：

1、负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

2、负责编制医疗保险基金的预决算；

3、受理参保单位、职工有关医疗保险业务的咨询及个人账户的查询。具体处理医疗保险业务中有关医疗服务、医疗费用结算等纠纷，会同劳动保障行政部门查处各种违反医疗保险政策的行为；

4、提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

5、负责与定点医疗机构、定点零售药店签定医疗保险服务、医疗费用结算等合同，对有关业务工作给予指导和监督管理；

6、做好相应的配套服务工作。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第八条用人单位按照职工上年度工资总额(含退休退职人员退休金)的6%缴纳基本医疗保险费。工资总额按照国家统计局规定的口径计算，即基本工资、奖金、津贴、补贴之和。

第九条在职职工以本人上年度工资收入总额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位代为扣缴；职工退休后，从领取退休金之月，个人不再缴纳基本医疗保险费，其2％部分由所在单位代为缴纳。单位和个人的缴费基数低上年度社会平均工资的，按社会平均工资申报基数。

第十条为解决职工(含退休退职人员)超过年度累计最高支付限额以上的住院医疗费用，参保单位按在职职工上年度工资总额(含退休退职人员退休金)的1％缴纳"超支付限额以上的医疗费用基金"（即"大病医疗保险基金"）。参加基本医疗保险的单位或个人，必须同时参加大病医疗保险。具体管理办法另行制定。