卫生局新型农村合作医疗制度

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第一章总则

第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号）和《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办〔*〕31号）精神，结合本地实际，特制定本办法。

第二条本办法所指新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，实现可持续运行；

（二）坚持农民以家庭全员为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费；

（三）坚持按比例补偿，以大病统筹为主，兼顾参合农民受益面；

（四）坚持农民代表参与管理和监督，实行公开、公平、公正。

第四条新型农村合作医疗参保对象为户籍在*的未参加城镇职工基本医疗保险的所有农村户口居民。

第五条*各乡镇人民政府及与农村合作医疗管理有关的单位和个人必须遵守本办法。县卫生行政部门负责组织本办法的实施。

第二章新型农村合作医疗管理机构及职责

第六条县成立以县长为主任，分管领导为副主任，县政府办、宣传、卫生、财政、农委、民政、广电等部门主要负责人参加的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），主要负责合作医疗实施的组织领导、协调管理和指导，县政府成立*新型农村合作医疗管理局（以下简称县合管局），隶属县卫生局。

第七条各乡镇成立合作医疗领导小组，乡镇政府主要负责同志任组长、分管同志任副组长，成员由卫生、财政、农经、宣传等部门负责人以及行政村村委会主任组成。主要负责本乡镇合作医疗实施的组织领导。同时，设立合作医疗管理站（以下简称乡镇合管站），设在本乡镇，卫生院院长兼任站长，乡镇合管站负责本乡镇合作医疗管理，定期向乡镇合管领导小组汇报工作。

第八条县合管局、乡镇合管站职责

（一）县合管局职责

在县卫生行政部门领导下承担以下职责：1、负责全县合作医疗的日常工作；2、贯彻落实中央及各级政府有关新型农村合作医疗方针政策，结合本地实际制定具体规定和制度。3、每年对医疗机构进行资格审定，监督检查定点医疗服务机构、乡镇经办机构及参合对象对制度的执行情况，查处各种违反规定的行为。4、受理有关业务咨询，会同有关部门裁决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议。5、负责新型农村合作医疗基金的使用与管理，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表。6、负责定期向社会公布基金的收支和使用情况；7、根据新型农村合作医疗运行情况提出改进建议和意见。8、及时向县合管会汇报新型农村合作医疗运行情况。

（二）乡镇合管站职责

在乡镇合管领导小组及县合管局的领导下开展工作，承担以下职责：1、贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，协助乡镇政府、社区办事处和村民委员会做好参合人员参合金的归集与上缴工作。2、承担本乡镇医疗补偿费用的初核、报批和兑现工作。3、负责信息报表的报送，及时公布本乡镇合作医疗费用补偿兑现情况，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议。4、完成县合管局和本乡镇合作医疗领导小组交办的其他事项。

第三章参加合作医疗者的权利和义务

第九条参加合作医疗者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费用补偿；

（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督等权利；

（三）享受定点医疗机构提供的便捷优质医疗服务。

第十条参加合作医疗者应履行下列义务：

（一）按规定及时足额缴纳参保费用；

（二）遵守本方案和相关管理制度；

（三）服从农村合作医疗管理机构的管理。

第四章筹资与管理

第十一条自愿参合的农民以家庭全员为单位，每人每年缴费标准10元。中央财政每年按参合农民人均20元标准安排补助资金，省级财政每年每人补助15元，县级财政每年每人补助5元。

第十二条筹资方式：由乡镇政府负责资金筹集，村组具体实施；农民参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。参合对象，应以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参加，参合金按时足额缴纳后，县合管局与农户签订参合协议书，并开具由财政部门出具的收款凭证，发给《*新型农村合作医疗就诊证》。

第十三条农村五保户和特困户按民政部门规定的标准掌握，新型农村合作医疗参合金由县民政局统一安排缴纳。

第十四条新型农村合作医疗基金实行全县统一管理，由县合管局在国有商业银行设立合作医疗基金“支出户”；县财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，农民缴纳的新型农村合作医疗参合金要及时足额缴存县财政局新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助资金直接汇入基金专用帐户，基金到帐后须在五个工作日内转到“支出户”。基金运行实行封闭管理，任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用合作医疗基金。

第十五条乡镇、村及相关集体经济对新型农村合作医疗的扶持资金可直接缴存到县财政局基金专用帐户，由县合管局开具合作医疗专用收款凭证。

第五章补偿与报销

第十六条新型农村合作医疗基金实行统筹帐户与家庭帐户相结合，统筹帐户用于住院医疗费用和大额医疗费用补偿（包括慢性病补偿）。家庭帐户用于支付家庭成员门诊医疗费用，可以在村卫生室就诊，也可以在乡镇卫生院门诊就诊。这部分费用由村卫生室或定点医疗机构垫付，原则上每月汇总一次，报县合管局审批、报销。家庭帐户按照年人均5元标准从基金中提取，结余资金可累计滚存和继承，但不能提取现金或挪作它用，也不能抵下一年的参合资金。统筹基金和家庭帐户基金分别核算、分开管理、互不挤占。

第十七条参合对象足额缴纳参合资金后从第二年1月1日起，凭《新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗服务机构就医，按规定享受相应补偿待遇。凡不在规定时间内缴纳的，不能参加该年度统筹。

第十八条补偿范围。一、准予补偿：凡参合者在县内定点医疗服务机构住院期间发生的药品费、手术费、材料费、治疗费、化验费、检查费，有明确输血指征的输血费等；床位费按不同级别医院的最低床位费标准补偿；新型农村合作医疗用药目录，按《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。二、部分补偿：单项特殊检查、特殊材料、特殊治疗费用在3000元以下的40%自付，60%按规定比例补偿（住院）；3001至10000元的30%自付，70%按规定比例补偿。特殊检查是指心脏及血管造影X光机、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT及高压氧治疗等检查；特殊材料是指心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官以及骨科使用的钢板、钉、各种介入治疗的导管、导丝、支架、网栏、气囊等医用材料；特殊治疗是指立体定向发射装置（X—刀、γ—刀）治疗、激光治疗、射频治疗、免疫治疗和中子治疗以及肾脏、瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植所发生的有关治疗费用；不需住院治疗白内障手术、体外碎石按住院进行补偿，在县内定点医院门诊血液透析费用报销50%，在县外医院门诊血液透析费用报销30%。三、不予补偿范围：1、服务类：挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等。2、设备及医用材料费：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。一些特大型（特昂贵的）诊疗项目。3、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。4、就（转）诊交通费、急救车费、婴儿保温箱费、冰箱费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。5、参合人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故（含乡村道路）、医疗事故、计划外生育、性病、工伤、职业病、滋补营养品支出、自购药品、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用。6、在非定点医疗服务机构就诊的医疗费用。

第十九条参合人员在定点医疗服务机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定支付范围内的医疗费用，按以下标准进行补偿：1、住院费用实行分段累积补偿，起付标准：乡镇级为150元，县级为300元，县外为500元，人/年累计补偿费用所得封顶线为15000元；2、门诊费用补偿在家庭帐户中列支，原则上超支不补。

住院分段补偿比例

参加合作医疗后，不论一年因病住院几次，均可按比例报销，全年累计最高补偿为1.5万元。住院花费特大的，年底根据合作医疗基金节余情况还可以给予适当补偿。

第二十条慢性病门诊费用补偿，由个人申请，经县新型农村合作医疗专家委员会鉴定符合条件的慢性病患者，发给《*新型农村合作医疗慢性病就诊证》，慢性病补偿不设起付线，在定点医疗服务机构门诊就医所发生的医疗费用，按就诊费用30%补偿，全年叠加计算最高补偿600元。本办法所称慢性病系指：Ⅰ、Ⅱ级以上高血压病（含Ⅱ级）；2、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上的）；3、饮食控制无效的糖尿病；4、失代偿期肝硬化；5、脑出血、脑梗塞恢复期；6、恶性肿瘤门诊放、化疗。7、经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定、县合管局组织核审的其他慢性病。

第二十一条慢性病患者住院费用补偿比例参照第十九条执行，慢性病患者住院费用和门诊费用补偿累计不得超过年度最高补偿额。

第二十二条符合计划生育政策的参合人员在定点医疗服务机构分娩可享受定额补偿，平产100元/人，剖宫产200元/人。

第二十三条参合人员在定点医疗服务机构所发生的医疗费用先由个人支付，待出院后持《就诊证》、出院证明、收费清单及缴费发票等相关资料，到就医定点医疗服务机构报帐点（合管站）办理费用补偿，医疗机构先行垫付，将报销费用兑现给参合农民。乡镇合管站汇总本乡镇参合农民报帐凭证和相关资料，每月按时送县合管局审批备案，县合管局将审核后的补偿经费转至各定点医疗服务机构。参合人员县外就医者可直接到县合管局办理费用补偿（常日制受理）。

第六章就医及医疗服务管理

第二十四条参合人员应遵守新型农村合作医疗各项规章制度，可在本县范围内各定点医疗服务机构就医，不得将《新型农村合作医疗就诊证》或本人的《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第二十五条参合人员住院治疗在入院一日内须经定点医院管理人员审核身份并与科室负责人、床位医生共同在住院通知书上签字，方可住院治疗享受补偿待遇。在非定点医疗服务机构发生的医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。参合人员外出务工或因事外出因病在当地新型农村合作医疗定点医疗服务机构或公立医疗机构住院，须在3日内向所在乡镇合管站报告，乡镇合管站审查后，报县合管局批准，可享受县外医院住院补偿标准进行补偿。

第二十六条定点医疗服务机构应将参合人员门诊处方或住院每日费用清单交患者的亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医药费用，新型农村合作医疗基金不予补偿，定点医疗服务机构不得向参合人员提供虚假发票，或伪造病历，否则将严格追究医生和定点医疗服务机构领导责任。

第二十七条县合管局应制定定点医疗服务机构准入条件，县内各类医疗机构自愿申请，县合管局初审，报合管会批准。并制发定点医疗服务机构标牌。各定点医疗服务机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便农民就医。

第二十八条具备定点资格的医疗服务机构，要与县合管局签定医疗服务责任书，明确责任、权利和义务。

第二十九条各定点医疗服务机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，出院带药根据病情控制在10日量内，切实为参合人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。因病情确需要使用基本用药目录之外药品，必须征得患者或其家属同意并签字后方可使用，否则，参合人员有权拒付相关费用，县合管局不予报销。对参合农民《目录》外用药费不得超过药品总费用的15%。

第三十条各乡镇卫生院社区卫生服务中心和县级医疗机构（含二级医院）要成立专门的新型农村合作医疗管理机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合县合管局做好定点医疗服务管理工作。

第三十一条对已参合人员在下一年末继续参合者，原就诊证自动作废。参合人员必须在当年10月31日之前，自愿交清下一年参合经费，以便下年度中央、省、县级合作医疗经费预算。

第七章监督管理

第三十二条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度，县合管局定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支使用情况，每半年向社会公布一次。实行微机化管理，建立新型农村合作医疗管理信息系统。

第三十三条新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理。县财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，县合管局在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户，县财政局基金专用帐户用于接收各级财政补助资金，参合户缴存资金及拨付医疗费用补偿资金和相关经济组织筹集的资金。县合管局基金帐户用于医疗费用补偿支出。各帐户实行专户管理、专款专用，收支两条线，封闭运行。任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。各合管站设立银行短期收支过渡户。但过渡户要做到“月末无余额”，接受县合管局预拨资金和支付参合人员费用补偿。

第三十四条成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县委、人大、政协领导，监察局、审计局、物价局、药品食品监督管理局等部门负责同志和参加新型农村合作医疗的农民代表、农民政协委员组成，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况，县合管局每年向县人大常委会、县政协常委会和监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第三十五条各乡镇成立新型农村合作医疗监督组（7—9人组成）。由乡镇人大牵头，由参合农民人大代表、农民政协委员代表或农民代表组成，负责基金的监督，并提出相应的监督管理意见。乡镇合管站每季度向领导小组和监督组汇报一次新型农村合作医疗基金使用情况，每半年以村为单位公布一次帐目。各村成立新型农村合作医疗领导监督小组（3—7人组成），领导监督小组负责资金的筹集与管理，收集反馈农民对实施新型农村合作医疗过程中的意见和建议。

第三十六条建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布合作医疗监督举报电话，经办机构、定点医疗服务机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

第八章奖惩

第三十七条对违反本办法及相关配套规定的行为严肃查处，经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，视情节轻重，给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或吊销个人执业资格证书，直至追究单位领导责任。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

第三十八条定点医疗服务机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚，限期整改；对整改不力的，取消其定点医疗服务机构资格。

第三十九条参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，经查实，除追回损失资金外，全县通报，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

第四十条县政府将新型农村合作医疗工作纳入年终综合目标考核内容之一，全年无差错、参保农民较满意的定点医疗机构，年终通报表彰。