民政局新农合医疗暂行管理制度

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第一条为了推行新型农村合作医疗制度，增强农民群众抵御疾病的经济能力，有效缓解因病致贫返贫，促进农村经济社会全面发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及《*省新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》、《*省人民政府办公厅关于进一步加强全省新型农村合作医疗制度建设的原则指导意见》（*政办发[20*]36号）、《*省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（*合疗组办发[20*]3号）和《榆林市新型农村合作医疗协调小组办公室关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的指导意见》（榆合疗组[20*]1号）等文件精神，结合我县实际,制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗坚持公开、公正、服务、受益的原则。

第四条新型农村合作医疗以县为单位管理，凡是本县籍的农业人口均可自愿参加。

（一）参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：

1、享受规定的医药费用优惠和补偿；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督农村合作医疗基金的管理和使用；

4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。

（二）参加新型农村合作医疗的农民要履行以下义务：

1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人应承担的基金；

2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

4、检举揭发和抵制各种破坏新型农村合作医疗制度的人和事。

第五条新型农村合作医疗基金实行以县统筹、专户管理、封闭运行、统一使用。

第六条县新型农村合作医疗管理委员会负责新型农村合作医疗的管理工作。主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗管理办法、长期规划、年度计划的制订和组织实施;

（二）负责新型农村合作医疗政策制订、工作指导与协调;

（三）管理新型农村合作医疗资金,对年度农村合作医疗资金预、决算情况进行审查;

（四）监督检查相关部门对新型农村合作医疗政策、制度的执行情况;

（五）负责新型农村合作医疗资金筹集、管理使用和医疗服务质量监督等工作。

第七条县新型农村合作医疗管理办公室为县新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，合疗办工作经费一般按参合群众每人2.0元预算,具体负责农村合作医疗的管理工作，其职责是：

（一）承办全县农村合作医疗制度的指导推行工作，经办新型农村合作医疗管理的各项业务；

（二）负责全县新型农村合作医疗基金的管理和使用；

（三）编制农村合作医疗基金的预算、决算方案；

（四）审核检查定点医院的收费和服务情况；

（五）负责解决农村合作医疗运行中发生的问题；

（六）负责全县农村合作医疗制度的宣传、信息的收集报告及其它工作。

（七）按照规定准确真实填写各种统计报表,并及时上报;

（八）及时向社会公布医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督;

（九）负责对合作医疗管理人员的培训和考核。

第八条各乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，所辖各行政村合作医疗管理小组，配备专职人员，建立公示专栏，落实公示员，负责本乡（镇）及所辖各行政村农村合作医疗的管理工作，其职责是:

（一）负责辖区内农村合作医疗制度推行工作的组织、领导,协调、解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题；

（二）负责农村合作医疗政策宣传，承担辖区内农村合作医疗的业务开展、政策咨询和具体实施工作；

（三）负责辖区内农村合作医疗农民自缴部分基金的收缴等具体工作；

（四）负责特殊慢性病患者门诊发票的收集、审核、上报和兑现工作（乡镇卫生院）；

（五）负责新型农村合作医疗乡村信息的统计工作和反馈报告，督促完成在乡、村合作医疗基金使用情况的公示工作;

（六）监督委托乡镇卫生院和村卫生室经办相关业务工作。

第九条县新型农村合作医疗技术委员会负责全县农村合作医疗技术标准和技术规范的制定、医疗技术的培训、医疗服务质量的评估等工作。

第十条县财政局负责筹集各级政府为参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助的80元；各乡镇人民政府负责收缴本辖区内参加农村合作医疗农民每人每年应缴纳的20元；并及时缴到县合疗办合作医疗基金收入专户。乡村集体经济组织要对新型合作医疗制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十一条农民参加新型农村合作医疗缴费应以户为单位（家庭成员全部参加），所缴次年费用于当年年底前一次交清。

第十二条农村低保户、五保对象等确实无力缴纳其应承担的每人每年20元合作医疗基金，由本人申请,村民委员会、乡镇人民政府核实，县民政局审定后由财政代缴;农村独生子女户、双女结扎户由户主本人申请,乡镇人民政府核实，县计生局确定后代缴。

第十三条县财政局应及时将各级政府提供的农村合作医疗资金划入合作医疗基金财政专户；县新型农村合作医疗管理办公室应及时将农民个人缴纳的基金由合作医疗基金收入专户划入合作医疗基金财政专户。县财政局要加强财务监管，确保基金运作安全。

第十四条新型农村合作医疗风险基金，分三年提取至10%，用于抵御住院基金透支的风险，使用时按省财政厅、省卫生厅关于风险基金使用规定执行。

第十五条新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的约77-80%，门诊补偿金占20%，风险金占3%左右。三部分基金比例分配随筹资增加适当调整。风险金分三年提取10%后不再提取。住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助，门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分帐管理，互相不能挤占和调剂。参加新型农村合作医疗的农民住院医疗费用补助具体办法是：

大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种办法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的办法，任何一种补偿办法全省统一采用直通车报销方式。

单病种在治疗当中转院的，其转院前的费用报销转院前的实际费用×（该单病种定额补助费用/该单病种住院定额包干费用）计算。

（一）单病种实行定额补助。详见《*县新型农村合作医疗单病种住院定额补助标准》；

（二）未确定为单病种定额付费补助的，省内定点医院住院补偿实行最低起付线和设置起报点补助办法。即乡级定点医疗机构起付线为80元/人次，县级定点医院起付线为300元/人次，市级定点医院起付线为800元/人次，省级定点三级医院起报点为5000元/人次，省级定点二级医院起报点为3500元/人次。

纳入可报销范围的住院费用不到起付线和不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起付线和起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。起付线和起报点费用为一所定点医院连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。小儿科（14周岁以下）患者，在省级定点医院住院起报点按上述省级规定的60%执行。

乡镇级定点医院执行报销直通车办法，全县统一报销比例70%，不再设置报销分段。县级定点医院也不再设置报销分段，统一报销比例60%。市级定点医院也不再设置报销分段，统一报销比例45%。省级定点医院执行报销直通车办法，全省统一报销比例40%，不再设置报销分段。属单病种管理病种的患者入院只付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定直接补助，暂由各级定点医院垫付新农合补助。属合疗补助的部分由省、市、县、乡定点医院与我县合疗办直接结算。每户每年新农合补助不超过封顶线2万元。达到封顶线的家庭，不再进行二次补偿。

（三）门诊统筹补偿。待省、市门诊统筹补偿方案正式出台后，再制定《*县门诊统筹补偿实施办法》。门诊统筹补偿采用“总额包干，预付使用，取整结算，就诊直补”的办法，单列核算，按参合农民每年人均18元，以户为单位，不能出现超标，诊疗医院是县内各级定点医疗机构。

（四）特殊慢病非住院定额补偿。原来设定的门诊慢病改为"特殊慢病"或"一般门诊慢病"。特殊慢病列入大病统筹范围进行特殊慢病非住院定额补偿。其它慢性病作为一般门诊慢病列入门诊统筹补偿。

1、特殊慢病报销病种

A、特殊慢病Ⅰ类

①尿毒症（长期腹膜、血液透析者）

②恶性肿瘤放、化疗

③肝脏移植术后

④肾脏移植术后

⑤慢性白血病

⑥肝硬化（失代偿期）

B、特殊慢病Ⅱ类

①肺气肿；②肺心病；③冠心病（经二级以上医院正规住院治疗后康复期）；④风心病（经二级以上医院正规住院治疗后康复期）；⑤高血压Ⅲ期（合并心脑肾眼底疾病）；⑥糖尿病并伴发症；⑦精神分裂症；⑧再生障碍性贫血。

2、认定补偿和补偿程序。特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。本人申请-行政村、乡镇卫生院证明-县合疗办认定-乡、村两级公示-参与补偿-乡、村两级公示。

3、补偿办法。特殊慢病实行年度凭票按比例补助,补助比例为40%。特殊慢病Ⅰ类补偿最高限额设定为4000元,特殊慢病Ⅱ类补偿最高限额设定为1000元.参合农民同年度特殊慢病非住院按比例补助后,因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院按比例补助。同年度住院补偿和特殊慢病非住院按比例补偿合计不得突破封顶线。

4、特殊慢病必须在定点医院就医治疗，非定点医院和药店发票不予报销。

5、加强特殊慢病报销管理，严把认定关和审核报销关，强化宣传和公示，防止出现问题。

（五）外出就医人员补偿。

1、外出打工人员补偿。外出打工及外出急诊病人住院治疗需要在住院期间向县合疗办报告备案。出院后凭合疗证、本人身份证或户口本、外出务工证和医院等级证明，备足相关医疗文件，包括住院诊断证明、完整的住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、住院医药费用正式票据和费用清单，由本人或委托他人回本县合疗办办理补偿手续，在所在乡镇卫生院领取补助。报销补偿根据住院治疗医院等级比照同级医院补偿规定，降低10%的补偿比例。

2、专门到省外大医院就医的合疗患者要向本县合疗办报告备案。出院后凭合疗证、本人身份证或户口本和医院等级证明，备足相关医疗文件，包括住院诊断证明、完整的住院病历复印件（加盖医院公章）、住院医药费用正式票据和费用清单，到本县合疗办理补偿手续，在所在乡镇卫生院领取补助。报销补偿按照所住医院等级比照省级定点医院补偿规定，降低10%的补偿比例。

第十六条新型农村合作医疗基金用于参加农村合作医疗的农民患大病住院、特殊慢性病和门诊治疗的医药费补助，若年终基金出现沉淀，可视沉淀数额情况实施"二次补偿"或进行门诊健康体检；资金的使用必须坚持“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则，主要补助范围是：

（一）治疗自发性、先天性疾病和意外伤害产生的医疗费用，但因第三者所致的责任事故除外。

（二）住院治疗的一般检查费、手术费、护理费和《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则》规定的医药费等。

（三）特殊检查、医用材料及住院床位费报付标准。

1、特殊检查项目和医用材料范围：

①特殊检查项目：应用X---射线计算机体断层摄影装置（CT）;核磁共振成像装置（MRI）；单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）;心脏及血管造影X线机（含数字减影设备-DSA）等。

②特殊医用材料：心脏起搏器、血管支架、钢板等体内置放的材料（不包括人工或移植的器官）。

2、特殊检查和特殊医用材料原则上限制使用，如因病情需要选用时，必须征得患者（或家属）同意并签字后方可使用。

3、参合患者住院床位费报付标准：

一级医院按每人每天10元的标准列入报付范围；二级医院按每人每天15元的标准列入报付范围；三级医院按每人每天20元的标准列入报付范围。

4、其费用补助须遵循以下要求（属单病种除外）：

①特殊检查各定点医院根据需要慎重使用，每次检查费用都列入报销范围。

②单件特殊医用材料在100元以下的，按实际费用列入补助范围，单价在100元以上的特殊医用材料进行单独核算，国产的按20%比例给予补偿，进口的不予补偿。

③参合患者住院的实际床位费低于上述标准的，按实际床位费列入报付范围；高于该标准的，超出部分由患者自付。

（四）符合规定的相邻县非营利性医院就诊住院的医药费，按本县同等级医院对待。

（五）关于新农合用药。在全省新农合基本用药目录出台之前，暂参照《*省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》为新农合基本用药目录。儿童用药可以放宽用药范围。我县新农合用药采取价格控制。单价40元以下的（包括40元）药品为常用药；40元以上的药品为自费药，使用时必须征得患者或家属同意并签字。根据实际情况，适当放宽肿瘤化疗、精神病、肝硬化和肾功能衰竭等特殊病种治疗药品的价格控制范围。这些特殊病种特殊治疗用药单价在100元以内的纳入合疗报销范围，单价在100元以上的，不予报付。严重贫血和手术期间的血液费（单病种除外）按20%的比例给予报销。胃肠道、肿瘤术后需体外营养所用的营养药物（如：白蛋白、氨基酸、脂肪乳等体外营养品）暂按20%的比例给予补偿。其它术后所用的营养药物不予补偿。并实行全县定点医疗机构同一品名、剂量药品的最高限价。药品进价加15%的利润后不得高于统一最高限价。

（六）因急诊急救在非定点医疗机构住院的医药费。

1、急诊急救原则上在所属定点医疗机构进行，特殊急诊急救亦可在非定点医疗机构实施紧急救治。参合农民在定点综合医疗机构实施急诊急救，急危病症解除后须转往相关临床科室治疗；在非定点医疗机构实施急诊急救，急、危病症解除后须转往定点医疗机构治疗；因急诊在非定点医疗机构产生的抢救费等可按定点医疗机构规定报付。

2、急诊急救的范围

①心血管危重病、肺源性张力性气胸，脑血管意外、高热惊厥、急腹症、昏迷、休克、功能性急性大出血；

②耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道异物；

③可疑烈性（甲类）传染病；

④非自主急性中毒，非公（工）伤性颅脑损伤、脊髓损伤、触电，非游玩性溺水；

⑤非因酗酒、打架、斗殴、滋事抢劫或非因公（工）所致的本办法第十七条"不属于合作医疗补助范围"之外的符合急诊指征的突发性病症；

（七）住院前门诊费用。在同一定点医院前一周之内的门诊检查费用纳入合疗患者住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院补偿范围。

（八）健康体检管理。当门诊补偿金年度出现沉淀时，可根据资金结余情况，对连续三年没有享受到合疗补偿的参合农民进行健康体检，建立健康档案。健康体验具体方案由县合疗办提出，报市合疗办批准，并向省合疗办备案后执行。

（九）二次补偿。当住院补偿金年度内结余超过5%时，可进行二次补偿。补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线2万元的家庭，二次补偿金按患者住院费用减去已获得合疗补助乘以相应比例，所得二次补偿金在100元以内的不予补助，如二次补偿金加第一次补偿金超出2万元者，超出部分不予补助。

（十）住院分娩。住院分娩分为正常（阴式）分娩和异常分娩（剖宫产）两个病种，纳入单病种定额付费管理。在县、乡定点医院住院正常分娩扣除降消项目补助150元/人次定额后，剩余部分作为正常分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱；在县、乡定点医院住院异常分娩扣除降消项目400元/人次定额后，剩余部分作为异常产住院分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱。

（十一）新生儿费用报销。新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度以家庭成员身份参加新农合。20*年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活及与生活相关和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用，与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。

第十七条不属于合作医疗补助范围为：

（一）非因急诊到非定点医疗机构就诊住院的，未在规定时间内向县合疗办备案，影响稽查的；

（二）超出《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则》规定的药品费（属住院单病种定额付费的除外）；市级定点医院，暂按“市指导意见”要求，统一执行。省级定点医院按省合疗办的统一规定执行。

（三）挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、取暖费；

（四）就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（包括检查、治疗）费等；

（五）医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特殊诊断及优质优价病房）代请专家诊治费、气功诊治费、食疗费、体疗费；

（六）各种整容、美容、矫形、健美手术、计划生育手术、计划外分娩住院药费以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具费；

（七）凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）；

（八）凡病人自用诊治材料和器具费(如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等)；

（九）因打架、吸毒等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自残、公（工）伤所致的医药费；

（十）治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；

（十一）疗养、康复费和自购药品费；

（十二）各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费；

（十三）挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所支费用；

（十四）因重大突发公共卫生事件所需的医药费用；

（十五）非当年的农村合作医疗住院医药费用；

（十六）家庭病床的医药费用；

（十七）其他不符合农村合作医疗规定的医药费。

第十八条新型农村合作医疗实行定点医疗机构住院制度。参加农村合作医疗的农民患者应持合作医疗有效证件和身份证明在定点医院就近就诊住院。

第十九条定点医疗机构的管理，择优选定，实行动态管理。其职责是：

（一）对住院病人进行身份确认及资料管理；

（二）严格执行诊疗常规和用药的有关规定；

（三）提供医疗费用清单，办理结报手续；

（四）做好参合农民政策宣传和咨询工作；

（五）负责对住院医药费的审查、核报和转院管理等工作；

（六）做好住院患者补助情况公示以及信息统计、财务报表等工作。

第二十条定点医疗机构必须坚持首诊医师负责制，健全和完善各种管理制度，规范各类医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理用药，规范治疗，不得推诿病人，要创造条件为参合农民提供优质的医疗服务。

第二十一条定点医疗机构要认真核查就诊患者所持的合作医疗证件是否有效，是否存在冒名顶替等情况，及时收治患者。

第二十二条定点医疗机构要认真填写患者住院病历等相关资料，并归档保存。

第二十三条参加合作医疗的患者就诊住院，患者和定点医疗机构都要控制医药费用。属于单病种超出其定额的医药费由定点医疗机构承担。非单病种患者住院，在二级综合定点医院，药品不能超过总医疗费用的45%，县级定点中医院不能超过50%。二级定点医院住院自费药不超药品总费用的10%。一级医院自费药和控制药不超药品总费用的10%。每个定点医院按季度统计参合住院患者医学检查阳性率不低于75%。定点医疗机构向参合农村合作医疗患者提供超出合作医疗报销规定范围的药品、检查治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属同意，并由患者或家属在同意书上签字后方可实施，产生的费用由患者自付，否则由该医疗机构承担。

第二十四条定点医疗机构必须严格执行收费标准，不得提高收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。

第二十五条参加新型农村合作医疗的患者因收治医院条件限制需转本市境内定点医院住院的，可直接到所转医院就诊住院；需转市外定点医院住院诊治的，须电话报县合疗办备案。

第二十六条定点医疗机构在办理报付时，要严格审核，按规定报付。若超出规定范围报付，所报付的费用由医疗机构自行承担。

第二十七条参加农村合作医疗的农民在市外住院治疗或在非定点医疗机构实施的急诊急救，须在实施治疗的3日内报县新型农村合作医疗管理办公室备案。

第二十八条县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗机构每月结算一次。对定点医院的出院病人结算明细账目、票据、住院病历等审核后，按实际报销医药费总额的90%予以支付。剩余10%于下个月复核无误后予以支付。

第二十九条实行合作医疗帐目公示制度，县、乡、村三级要将农民住院及补助等情况每月公布一次。行政村、乡（镇）政府、卫生院要公示参合患者的补助名单、补助金额，自觉接受群众监督。各定点医疗机构要设置举报箱（由县合疗办管理），县合疗办设置投诉电话，接受监督、举报和咨询。

第三十条县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡农村合作医疗、医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。县审计局要对农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第三十一条新型农村合作医疗经办机构和定点医疗机构及其工作人员违反规定，造成不良影响或经济损失的给予行政或者纪律处分；涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

第三十二条定点医疗机构有下列行为之一的，取消其定点资格：

一、故意阻碍、破坏新型农村合作医疗工作正常运行的；

二、诊治过程中不验证或故意给未参加新型农村合作医疗农民或其他人员办理农村合作医疗住院报付手续或隐瞒冒名顶替住院的；

三、采用挂名住院、编造假病历、出具假诊断证明或将自费药品换成报付药品等以各种方式弄虚作假套取农村合作医疗补助基金的；

四、对住院患者不负责任，不按诊疗规程合理检查治疗的，自行缩减医疗服务项目的，擅自提高收费标准或增加收费项目的，将未确定收费标准和不属于农村合作医疗基金支付范围的医疗费用列入合作医疗基金支出的；

五、工作不认真，服务质量差，不能坚持首诊医师负责制，凡在一个定点年度内累计发生二次以上（含二次）无故推诿急诊病人，因脱岗等原因不能提供及时急诊急救服务或与参合农民发生医患纠纷两次以上的；

六、对于不执行规定，不按合作医疗政策运行，医药费用超出物价等部门规定的；

七、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

八、其他违法定点医疗机构管理规定的。

第三十三条参加新型农村合作医疗的农民私自转借或涂改《合作医疗证》，以及违反合作医疗其他规定的，取消当年享受合作医疗报销资格；对骗取的合作医疗补助款项，依法予以追回。详见《*县新型农村合作医疗违规违纪处罚办法》。

第三十四条本办法由*县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第三十五条本办法自20*年7月1日起施行，参合农民自20*年元月1日至20*年6月30日，在定点医疗机构就诊所产生的符合报销规定的医药费，参照本办法有关规定进行补偿。