社保局城镇居民医疗保险制度

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第一条为保证*县规划区内城镇居民医疗保险工作有效组织实施，根据《*县城镇居民医疗保险暂行办法》（修订）制订本实施细则。

第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。

第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：

（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；

（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：

（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；

（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；

（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；

（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。

第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准

（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；

（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；

（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；

（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。

第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。

第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。

（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。

（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。

第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。

参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。

超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。

第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。

第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。

第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。

第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。

第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。

第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。

第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。

第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。

第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。

第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：

（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；

（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；

（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。

第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。

第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。

第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：

第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：

1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;

2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;

3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；

4、参保人因精神错乱或失常所致;

5、参保人因疾病身故所致;

6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;

7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;

8、我县医疗保险政策规定不予报销项目。

第二十四条本实施细则与《*县城镇居民医疗保险暂行办法》同步实施。20*年5月9日关于印发《*县城镇居民医疗保险暂行办法实施细则》的通知（*劳社[20*]18号）同时废止。