社保局城市医疗救助管理制度

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第一章总则

第一条为了建立和完善城市医疗救助制度，缓解患重大疾病的城市低保对象和城市其他特殊困难群众的医疗困难，根据《*省城市医疗救助试点暂行办法》，结合我县实际，制定本暂行办法。

第二条城市医疗救助制度遵循以下原则：

（一）属地管理；

（二）诚实信用；

（三）国家救济与社会帮扶相结合；

（四）医疗救助水平与我县经济发展水平、财政支付能力相适应；

（五）低标准起步、逐步提高、平稳推进、规范管理；

（六）公开、公平、公正；

（七）接受社会监督。

第三条城市医疗救助周期为一个自然年，即从每年1月1日起至12月31日止。

第四条城市医疗救助的实施，实行分工负责制。县民政局负责城市医疗救助工作的组织实施和日常管理，承担城市医疗救助办理、救助对象审批、救助费用审核、救助金发放等日常事务。

县财政局负责医疗救助资金的筹集、划拨、专户管理、医疗救助工作经费落实等，并依法对救助资金使用情况进行监督。

县卫生局负责确认城市医疗救助定点医疗机构，并指导、监督定点医疗机构设立专门医疗救助窗口，公开医疗优惠减免项目、标准，为救助对象提供优质服务。

县人事和劳动社会保障局要加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗和城市医疗救助人员在政策和工作上的衔接，配合城市医疗救助工作的组织实施；具体负责提供参加城镇职工医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员的基本情况，配合城市医疗救助工作的相关调研。

县审计局要对医疗救助定点机构及参与城市医疗救助的其他单位和个人执行落实医疗救助资金使用情况的专项审计。

乡镇人民政府负责城市医疗救助的受理、初审、调查、申报、公示等工作。

社区居（村）委会负责提供辖区城市医疗救助对象准确、真实的背景资料及其他证明材料，协助做好调查、公示、宣传等工作。

鼓励红十字会、慈善机构等社会团体（组织）及个人以各种形式支持城市医疗救助工作。

第二章救助对象、病种和标准

第五条城市医疗救助的对象是户籍在*县区域内的非农业人口的下列人员：

（一）城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，因大病、重病需住院治疗的人员；

（二）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，但本人因大病、重病住院治疗，医疗保险部门按规定报销医疗费用后个人负担仍然较重的人员；

（三）城市居民最低生活保障对象中因患大病、重病、慢性病常年卧床不起和需长期服药的人员；

（四）经县政府确定的其他城市特殊困难群众。

第六条有下列情形之一产生的医疗费用，不得申请城市医疗救助：

（一）因吸毒、、等违法犯罪行为的；

（二）因自伤、自残或自杀行为的；

（三）因酗酒滋事、打架斗殴行为的；

（四）因工伤、交通、医疗等事故造成有第三者责任险的。

第七条下列情形之一所发生的医疗费用不属本办法规定的城市医疗救助范围：

（一）不能提供有效收据或有效原始证明的；

（二）跨年度累计的医疗费用；

（三）超出基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围的；

（四）到非城市医疗定点机构就医、诊治、购药的；

（五）未经批准擅自转院治疗的；

（六）保健理疗、非疾病治疗项目、特需服务项目的；

（七）法律、法规规定的其他情形。

第八条城市医疗救助病种：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、脑中风（急性期）；3、急、慢性肾功能性衰竭；4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎；6、急性重症肝炎；7、严重脑外伤；8、危及生命的良性脑瘤；9、血液病；10、重症精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、严重意外创伤；15、高危孕妇住院分娩；16、器官和组织移植；17、严重内风湿；18、癫痫持续状态；19、脑栓塞；20、脑出血；21、胃十二指肠溃疡合并出血；22、先天性心脏病；23、严重皮肤病；24、县政府确定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺病；2、糖尿病及糖尿病合并症；3、慢性肝炎；4、高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂症；6、心、脑血管疾病合并症；7、活动性肺结核；8、严重风湿性关节炎；9、恶性肿瘤晚期；10、严重支气管哮喘；11、冠心病；12、县政府确定的其他慢性疾病。

第九条城市医疗救助标准：

（一）城市低保对象中无生活来源、无劳动能力及无法定赡养人、抚养人或者扶养人的“三无”人员，在城市医疗定点机构就诊期间，每一个自然年可享受医疗救助的额度不超过3000元。

（二）城市低保对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，在定点医疗机构住院发生的医疗费用，根据个人负担的多少，每一个自然年分别按以下标准享受医疗救助：

1、个人当年医疗费用累计在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、个人当年医疗费用累计在2000-30000元（含30000元）之间的，按10%救助;

3、个人当年医疗费用累计在30000元以上的，对其年救助3000元;

4、因病常年卧床不起和患慢性病需长期服药的人员每人每年限一次性救助，其救助费用不超过800元;

5、对特殊困难人员，可适当提高医疗救助标准；

6、国家规定的特种传染病救治费用，仍按原规定渠道解决。

（三）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，医疗保险部门按规定报销后，个人承担部分享受医疗救助的标准按本条（二）项中的规定执行。

（四）县政府确定的其他特殊病种的救助人员在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，其医疗救助的标准参照上述三项执行。

第十条审核发放城市医疗救助金时，应剔除下列费用：

（一）医疗单位按规定减免的费用；

（二）救助申请人所在单位为其报销的医疗费用；

（三）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险和其他各种商业保险赔付的医疗保险金；

（四）所在单位或相关部门补助的费用。

第三章医疗救助办法和申请、审批程序及服务管理

第十一条城市医疗救助定点医院为城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险指定的定点医院。定点医院在城市低保对象就医时要免收挂号费、诊查费，并适当减免检查费、住院床位费等费用。

第十二条城市医疗救助的具体办法：

（一）医疗救助对象必须在定点医疗机构就医。

（二）凡符合城市医疗救助的对象，在患病时应当到居住地的定点医疗机构就诊，确需转院治疗的，必须由其原就诊的医疗机构出具转院证明后，到定点医疗机构就诊。

（三）承担城市医疗救助任务的定点医疗机构应在规定范围内，按照城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供治疗。

（四）定点医疗机构在救治危重病患者过程中，如遇到专业性较强的疑难重症需要会诊或转院治疗时，就诊医院应当出具会诊或转院证明，救治结束后报县民政局备查。

（五）属县政府确定的城市医疗救助对象应提供相关证明文件。

第十三条城市医疗救助申请、审批按下列程序进行：

（一）申请城市医疗救助的对象，由救助对象本人或户主向户籍所在地社区居(村)委会提出书面申请，填写《*县城市医疗救助申请表》（以下简称《申请表》）一式两份，并如实提供相关证明材料。社区居(村)委会对申请人提供的证明材料进行初审，经群众评议后签署意见，报乡（镇）人民政府复审。

（二）乡（镇）人民政府对上报的申请表和有关证明材料进行复审后，作出书面审查意见，报县民政局审批。

（三）县民政局接到乡（镇）人民政府的上报材料，应及时审核并做出行政审批。对符合救助的对象，按核准的金额发放医疗救助金；对不符合救助条件应当书面通知申请人，并说明理由。

（四）符合城市医疗救助的对象，一般应在医疗终结后三个月内提出救助申请。逾期未提出救助申请的，不再受理。乡（镇）人民政府和县民政局应当自接到申请人提出申请之日起三十个工作日内办结审批和救助金发放手续。

（五）县民政部门每半年应将享受城市医疗救助人员的相关情况向社会公布，接受社会各方面监督。

第十四条申请城市医疗救助的，应同时提供下列证明材料:

（一）城市低保金领取证明、户籍证明、身份证明；

（二）指定医疗机构出具的诊断证明、诊断病历、医疗收费发票、检查（检验）报告、处方、会诊证明、转院证明等相关证明材料；

（三）有关单位报销医疗费用凭证；

（四）商业保险的赔付证明；

（五）社会捐助情况证明；

（六）需要证明的其他材料。

第十五条县民政局负责对城市医疗救助对象的建档，档案做到一户一档，一次一档。

第十六条城市医疗救助服务的管理：

（一）各定点医疗机构应在规定的范围内，按照我县城镇医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，提供优质高效的服务。

（二）各定点医疗机构要健全、完善并落实各种诊疗管理制度，并按规定给予减免优惠。县民政、财政、人事和劳动社会保障（医保）、卫生、监察、审计等部门要加强对医疗机构的监管；要研究探索便于贫困群体就医的办法措施，控制、降低贫困群体就医费用，减轻贫困病患家庭和政府的费用负担。

（三）乡（镇）人民政府、县政府有关工作部门要广泛开展城市医疗救助政策的宣传，教育救助对象按规定就医、实事求是申报。

第四章救助资金的筹集和管理

第十七条城市医疗救助资金实行专户管理，独立核算、专款专用；遵循收支平衡、略有节余原则；严把资格审查关，合理开展救助工作。

第十八条城市医疗救助专项资金的管理不得提取管理费；不得坐支、截留或改变用途；不得挪用、私分、贪污或变相挪用、私分、贪污等。

第十九条我县城市医疗救助资金主要来源有：

（一）中央财政通过专项转移支付补助的城市医疗救助资金；

（二）省、市财政每年年初根据实际需要和财力情况安排的城市医疗救助资金；

（三）县财政按配套政策规定列支的医疗救助资金；

（四）按规定可用于医疗救助的社会捐赠等其他资金。

第二十条县民政局应根据医疗救助工作的进展情况，定期向县财政局报送用款计划；县财政局根据核准的用款计划，及时足额将救助资金拨付到城市医疗救助账户。城市医疗救助资金当年结余部分转下年度使用。

第五章监督与检查

第二十一条县民政、财政、监察、审计等部门要定期或不定期开展城市医疗救助资金筹集、管理、使用等情况的监督检查，严肃查处不列、虚列或挤占、挪用医疗救助资金等违法违纪行为。

第二十二条城市医疗救助经办机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。通过设立举报电话、举报信箱等形式加强对城市医疗救助资金的监管，确保资金的正确、合理使用。

第二十三条对侵占、挪用城市医疗救助资金的机构，对责任人同所在单位或主管机关给予处分，造成损失的，应予赔偿；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条对骗取城市医疗救助资金的单位或个人，除依法如数追回救助款外，并视情节轻重，对责任人给予行政处分或依法处理。当事人是城市低保对象的，取消低保资格。

第二十五条经办人员因工作失职或滥用职权造成城市医疗救助资金流失的，追究有关人员的责任并严肃处理。

第二十六条城市医疗救助定点医院和医务人员，如在诊断、治疗、处方等医疗环节中有弄虚作假、徇私舞弊等行为的，由县卫生主管部门严肃处理，违法的依法追究当事人的责任。