新农合医疗报销制度

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第一章总则

第一条新农合报销管理本着“公正、公平、公开”的原则，向参合农民提供方便快捷、优质高效、准确的报销服务，使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，提高农民抗大病风险的能力，减轻农民因疾病带来的经济负担，促进农村经济发展和社会稳定，统筹城乡经济社会协调发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标。

第二条为加强新型农村合作医疗基金的管理，规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)报销管理工作，确保新农合基金安全有效运行，根据《*市新型农村合作医疗实施办法》(以下简称实施办法)、《*市新型农村合作医疗实施细则》(以下简称实施细则)文件精神，结合我市实际，特制订本办法。

第三条本市范围内的参合人员及从事新农合工作的单位都应当遵守本办法。

第二章组织管理

第四条*市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）职责：

（一）新农合医疗费用的受理、审核、报销；

（二）特殊病种的审批；

（三）有异议的医疗费用审核、报销工作；

（四）协助市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合医办）对市内各定点医疗机构的服务质量、收费、报销等情况进行监督检查。

（五）其他相关工作。

第五条定点医疗机构职责：

(一)负责为参合人员提供优质的基本医疗服务，开通绿色救护通道，确保病人能得到及时有效的医疗救治。

(二)严格掌握出入院标准,对符合出院条件的参合人员应及时办理出院手续,参合人员无故拒绝出院的应告知本人自应出院之日起的所需费用不能报销。

(三)加强就诊各个环节的管理，定点医疗机构应严格遵守《实施细则》及本办法有关规定，对参合人员的身份、诊疗项目、医疗费用等进行审核。

(四)严格执行国家、省、市的《医疗服务、药品报销目录》标准，并与本院收费电脑软件项目对应；严格执行物价、卫生等部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、用药、收费。

(五)对诊疗过程中需参合人员个人承担的费用，应在就诊当中履行告知义务；向参合人员提供《医疗服务、药品报销目录》外的自费医药费用占总医药费用的比例不得超过15%；对超出新农合支付范围的药品和医疗项目,应事先征得参合人员或其亲属签字同意。

(六)负责为实时报销的住院患者提供原始电脑发票（收据联）复印件、病历、住院医疗费用清单，及办理医疗费用报销手续时需要提供的其他相关资料；配合市合管中心做好新农合工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作。

(七)完成市合医办和市合管中心交办的其他工作。

第六条定点医疗机构的内部管理。

（一）组织建设。成立新农合管理领导小组，主要领导任组长，成员由分管领导、医疗、财务等人员组成；并设有合作医疗专管员，专门负责新农合的报销规范管理、内部监督等日常工作。明确岗位责任，实行岗位负责制和首诊负责制；制订出本单位新农合管理（含社区卫生服务站“六统一”管理制度，即统一行政管理、统一机构设置、统一人事管理、统一财务管理、统一药品管理、统一考核分配）、报销、合作医疗政策培训学习、监督检查、考核奖惩等制度；

（二）财务管理。健全财务管理制度，医疗业务收入日报表以电脑数据为准（电脑打印），严禁用手工汇总（如遇停电用手工汇总，院长签名除外）；收费处的中西药品收入应与药房消耗的数据（对数表）相符，应每天签名确认；加强医疗收费专用发票管理，严禁收费票据重置。

在收费的醒目位置张贴温馨提示：在合作医疗报销时请出示您本人的合作医疗卡、身份证，并保管好发票；如收费人员无发票给您，请予举报，经查事实，定点医疗机构将给您一定奖励（并附上举报电话）。

（三）监督检查。对本单位及其所属社区卫生服务站开展监督检查，每月至少检查一次，并留有检查情况的详细书面记录，作为统一考核分配的重要依据；

第三章医疗费用报销管理

第七条实时结报基本程序：

（一）就诊病人参合身份的认定。定点医疗机构对门诊就医和新入院的住院病人要做好参合身份确认，向参合病人索取合作医疗卡和身份证（户口薄）进行参合身份核实，对身份不符的不予报销。

（二）审核、结算。在定点医疗机构信息化管理系统和新农合管理系统的支持下，对参合病人在定点医疗机构发生的医疗费用由新农合信息化系统自动审核费用明细，自动计算出报销金额，然后定点医疗机构根据计算结果进行结算，先行垫付报销金额，并由系统将相关数据传至市合管中心复核。

（三）申报核拨。各定点医疗机构在实时结报后，每月10日前必须向市合管中心申报核拨上一个月的实时报销款（纸质报表住院、门诊一式二份），申请核拨表要加盖定点医疗机构公章。定点医疗机构应在月底与市合管中心核对实时报销数据，并对实时结报数据进行初审，数据准确、资料齐全后方可申报。

住院医疗费用实时报销申报核拨时，应附参合病人:①原始电脑发票（收据联）；②出院记录复印件，③身份证（户口薄）复印件，④合作医疗卡复印件，⑤相关证明材料及病人联系电话。

门诊病人医疗费用一次在500元以上的（以上传市合管中心数据为准）实时报销申报核拨时，应附参合病人的电脑发票收据联、门诊病历记录、处方、身份证（户口薄）、新型农村合作医疗卡复印件以及病人联系电话。

（四）复核：市合管中心应对定点医疗机构的申拨材料审核；并对门诊或住院（出院）的参合病人发生的上传医疗费用进行实时审核。对发现的问题，以书面形式（或电话通知并记录）向定点医疗机构提出整改意见。

（五）支付：经市合管中心工作人员核对，如无差错，核对人员签名后，报领导审批拨付。

（六）资料保管:定点医疗机构要做好下列实时结报凭证的收集与保管，合作医疗门诊处方至少应保存2年；住院病历至少应保存15年（合作医疗报销处方应盖上“合医处方”字样印章）。

对住院实时报销的发票，须经病人或家属签名确认，并留有效联系方式。

第八条非实时结报基本程序

（一）申报：

1．在市外定点医疗机构或当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，并符合《实施细则》报销规定的，参合人员凭原始电脑发票（收据联）；出院小结、医疗费用汇总明细清单、新型农村合作医疗卡、身份证（户口薄）、市内个人结算存折复印件，到市合管中心办理报销手续，或委托参合地定点医疗机构合作医疗专管员报销，报销金额存入参合病人的个人结算存折。

2．在市内定点医疗机构发生的医疗费用未进行实时结报的，并符合《实施细则》报销规定的，由定点医疗机构合作医疗专管员将参合人员的原始电脑发票（收据联），出院小结、医疗费用汇总明细清单、新型农村合作医疗卡、身份证（户口薄）、个人结算存折复印件及相关证明材料等，送到市合管中心办理申报手续。

（二）受理：合管中心对申报材料中的参合人姓名、原始电脑住院发票（收据联）、医疗费用汇总清单、发票与清单金额、就诊病历（出院记录）、就诊时间、治疗医院等相关报销材料进行审核，报销材料必须一致，不得涂改，如有改动，不予受理；对符合《实施细则》报销规定的材料按要求做好收集、整理、登记，并经当事人和受理人员签名后送审核人员进行审核。

（三）审核：对病人的身份材料、病历、病情、汇总清单的用药治疗情况进行审核，与此同时，按照《实施细则》规定做好可报与不可报的分类汇总，报销数据经审核人员确认签名后送交结报人员。

（四）结报：在结报过程中对参合人的姓名、合作医疗卡、原始电脑住院发票（收据联）、医疗费用汇总清单金额、疾病名称、住院时间、有效申报时间、治疗医院是否属于可报医院、审核人员分类汇总数据、个人结算存折的核对。经过数据核对无误后，进行最后结算并签名；及时编制结算汇总报表。

（五）审批、支付：结报人员对结算汇总报表核对无误签名后，报领导审批；财务人员开具银行转帐支票，附上结算汇总报表、参合病人个人结算存折复印件送到合作医疗开户银行，由银行将报销款划拨到个人结算存折中。

第九条有异议医疗费用的报销。

（一）有异议的医疗费用主要是《实施办法》规定的违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残的参合病人，和因工伤事故、交通事故、医疗事故等原因发病的这类参合病人所产生的医疗费用。对这类病人需住院治疗的，定点医疗机构应及时开展调查，确定是否可实时结报，如果经调查后能确定可报的，则按规定进行实时结报；如果经调查后确定不可报的，则按自费病人结帐，告知不能报销，并进行登记，同时报市合管中心备案。如果经调查后确定有第三方责任的，则先按自费病人结帐，告知病人经双方调解处理后在下一年的二月底前，将报销材料交到本院，经确认后可报销的，再向市合管中心申报。

发生交通事故的参合病人，要提供交警部门出具的交通事故责任认定书、驾驶证及其他有效证明材料，方可申报依法应由责任者承担以外的医疗费用。

因工伤事故、医疗事故等原因发生医疗费用的参合病人，要经责任双方调解、仲裁、诉讼后，凭相关有效材料方可申报依法应由责任者承担以外的医疗费用。

属于计划内生育，婚后人工流产等计划生育方面报销的，要提供有效证明（生育证、结婚证）方可报销。

对交通事故、工伤事故、医疗事故责任双方当年未经认定、调解、仲裁、诉讼的参合病人，应在下一年度的二月底前将相关材料报市合管中心备案，但调解、仲裁、诉讼的资料必须在下一年度的四月三十日前提交市合管中心，逾期不予报销。

有异议的医疗费用报销经市合管中心或定点医疗机构、乡镇(街道)村广泛调查核实后，确定是否报销；对不能报销的应通知当事人；可报销的应在调查确定后10个工作日内给予报销。

（二）证明材料。乡镇（街道）、村或部门单位对出具的证明材料要经过核实调查，按事情发生的真实情况出具证明材料，由乡镇(街道)、村经手人签名，盖上公章，并由村委领导、乡镇(街道)新农合分管领导签名后方可有效(详见附件3)。

（三）定点医疗机构要加强对病历规范书写的管理，对初诊门诊病历（含住院病历）的现病史要详细写明病人发病的原因和详细经过，特别是对外伤、骨伤病人发病的地点、何物致伤、是否工作时致伤等情况应作详细描述，需住院治疗的必须填写《*市新农合参合人员意外伤害报告单》（详见附件2）。

（四）加强宣传和相关解释工作，对不能实时报销或不属于新农合基金报销范围的医疗费用，定点医疗机构工作人员应向参合病人明确解释、说明。

（五）市内定点医疗机构负责对本单位就医病人有异议的医疗费用报销，并依据《*市新农合参合人员意外伤害报告单》（详见附件2）及乡镇(街道)村的二级有效证明（详见附件3）进行审核报销，市合管中心不再受理。市合管中心负责参合病人在市外发生有异议医疗费用的调查、核实、报销工作。

第十条门诊医疗费用报销

（一）参合病人凭本人身份证(户口薄)、合作医疗卡，在《实施细则》规定内可报销的疾病，可以实时结报；但在急诊或留观发生的门诊医疗费用按门诊报销比例报销后,不再列入住院费用报销；未列入门诊报销的定点医疗机构不能将住院前的门诊、急诊、留观医疗费用列入住院费用报销。

（二）由于参合病人未带合作医疗卡和身份证（户口薄）不予实时结报；普通门诊医疗费用报销按照可报金额的百分比计算。

第十一条特殊病种医疗费用报销

符合特殊病种条件的参合人员，可持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明、病历、有关检查、化验报告、病理切片报告等相关资料和两张1寸免冠照片，并填写《*新型农村合作医疗特殊病种审批表》一式二份，经定点医疗机构盖章确认后，由参合人员报送市合管中心审批，经批准后参合人员可选择三家定点医疗机构就诊。按批准可报销之日起当年所发生的与特殊病种疾病相关的医疗费用，由市新型农村合作医疗统筹基金按住院比例报销。社区卫生服务站不列入特殊病种申请的医疗机构。

特殊病种医疗费用报销应提供:①门诊原始电脑发票（收据联）；②每次就诊的门诊病历复印件；③身份证（户口薄）复印件一份；④合作医疗卡复印件一份；⑤信用社个人结算存折复印件二份；⑥《*新型农村合作医疗特殊病种审批表》复印件一份。

符合特殊病种的参合病人发生的门诊医疗费用，先在定点医疗机构（指乡镇卫生院或社区卫生服务中心）按门诊比例报销的，由新农合专管员初审后，送到市合管中心以实际发生的门诊总费用按住院费用手工审核录入再报销，但实际报销金额必须扣除定点医疗机构门诊已报销的金额。

第十二条参加市外“五费合征”的人员同时又参加我市新农合的报销政策。

(一)市外“五费合征”人员是指：我市农村户口参加*市外城镇职工养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险的人员。

(二)市外“五费合征”人员以经过社保机构报销的住院原始发票(收据联)报销的，按《实施办法》文件规定报销。

(三)市外“五费合征”人员以住院原始发票(收据联)复印件报销的，复印件须经保存原始电脑发票(收据联)的市外城镇职工基本医疗保险机构核对无误后盖章和经手人签名，并提供报销结算清单一份，乡镇(街道)、村出具的外出务工证明一份。

(四)市外“五费合征”人员的职工基本医疗保险与新型农村合作医疗的二处实际报销总和不得超过住院医疗费用(含特殊病种门诊)发票可报总额(含新型农村合作医疗报销封顶线)。

第十三条医疗费用报销的其他规定

（一）跨年度参合病人医疗费用的报销结算，市内定点医疗机构在每年12月31日对所有住院治疗的参合病人医疗费用都要进行结账，从次年1月1日起另行结算。未按规定时间结帐的，所需补偿费用由定点医疗机构支付。市外医疗机构发生的医疗费用如确实不能提供分年度清单的，则按日平均数计算报销；参合人员当年住院（特殊病种门诊）医疗费用申报截止时间为下一年度的二月底止，逾期不予报销。

（二）联网报销的定点医疗机构要按照《实施细则》、《医疗服务、药品报销目录》，做好新农合报销医疗服务项目、药品目录的对应工作。未经市合管中心同意，定点医疗机构不得对收费项目、药品目录等对应结果擅自改动，更不能用相等价格药品或费用替代对应项目，否则，造成差错由定点医疗机构承担。对新增（变更）医疗项目或药品的对应要向市合管中心申报，经同意后方可对应。

（三）中药饮片实时报销管理。由于合作医疗管理系统不能对中药饮片中的单味和复方进行审核，定点医疗机构的医务人员在诊疗过程中要严格把关，按《*市新型农村合作医疗中草药报销目录》规定报销（详见附件1）。从发文之日起对中草药报销目录重新复核对应。

（四）实时报销网络管理工作。定点医疗机构应有专职或兼职网络管理员，网络管理员负责对本单位与新农合网络互联的内网（以下简称内网）进行日常维护，定期对重要数据进行备份,禁止内网与互联网或其他不安全的网络进行连接，内网的所有服务器、客户机等设备禁止使用来路不明的光盘、软盘、U盘等可移动存储设备，定期升级杀毒软件、定期对内网进行病毒查杀，确保系统安全。对因断电等原因导致不能实时结报的，应向病人做好解释工作。

（五）参合人员发生的住院医疗费用已享受商业保险赔偿的，如报销材料原件已交付到保险公司办理医疗费用赔偿手续的，应提供经保存原始单据保险公司核对无误后背书盖章、签名的电脑发票（收据联）复印件、理赔清单等相关有效资料。在规定的时间内到本市医疗机构或市合管中心办理报销手续。

（六）参合病人放弃报销的管理。对住院参合病人已经实时报销，而事后要求放弃报销的，定点医疗机构应将原始发票、出院记录、医疗费用汇总清单、身份证（户口薄）、合作医疗卡复印件各一份及冲减证明报市合管中心财务存档。截止日期为下一年度的四月三十日，逾期不予受理。冲减证明应经定点医疗机构负责人、经办人员签名报市合管中心财务人员审核，经财务人员审核同意签名报中心主任审签后，工作人员方可办理冲减手续。

（七）新型农村合作医疗卡的管理。市合管中心向新参合的人员免费提供一次合作医疗卡；对参合人员遗失合作医疗卡的应凭乡镇（街道）、村的二级证明和本人身份证（户口本），到市合管中心进行补办。

第四章考核与奖惩

第十四条各级新农合工作机构、定点医疗机构要加强审核工作，防止个别人员采取弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受新农合待遇；市合医办对全市新农合工作进行考核，对新农合工作突出的单位和个人，予以表彰。

第十五条各级新农合工作机构、定点医疗机构发生下列违规违纪行为之一的，由主管部门视情节轻重分别给予责任人批评教育、责令整改、通报批评、或依党纪、政纪作出处分，触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。

(一)工作失职。出具虚假证明、伪造病历、违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的，由定点医疗机构或当事人负责追回全额报销款，视情节轻重给予相应的处理。

(二)贪污挪用新型农村合作医疗基金的、利用职务之便索贿、受贿、徇私舞弊的，视情节轻重给予相应的处理。

第十六条定点医疗机构有下列行为之一并造成新型农村合作医疗基金损失的，造成的损失由定点医疗机构承担，视情节轻重，由市合医办责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消定点资格，追究相关人员的责任，给予2－10倍的经济处罚。并由主管部门对单位主要领导、直接责任人进行诫勉谈话、行政处理或经济处罚，触犯刑律的移送司法机关追究刑事责任。

(一)定点医疗机构将未参合人员的医疗费用列入参合人员的医疗费用报销的；将应由参合人员自费的医疗费用列入新型农村合作医疗基金报销的；不按新型农村合作医疗用药规定，开假处方、以及假借参合人员名义开药或检查治疗的；将参合病人住院与门诊医疗费用转换报销的；对收费项目、药品目录等对应结果擅自改动的；未要求参合人员出示有效身份证明并进行门诊报销的。按造成损失数额的3－10倍从定点医疗机构申拨款中扣减；

(二)定点医疗机构医疗收入日报表不采用电脑数据，而用手工汇总填报的（因停电原因用手工汇总的，院长签名除外），每发现一张按日报表数额的2－5倍从定点医疗机构申拨款中扣减；

第十七条参合人员出借合作医疗卡、或隐瞒事实骗取合作医疗基金的，退还非法所得并取消参合人员当年的报销资格。由于种种原因参合人员未按照本《办法》规定的时限内报销医疗费用的，合作医疗基金不予报销，责任自负