新农合医疗服务制度

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第一章总则

第一条本实施办法所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，鼓励农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织、鼓励参加、多方筹资、市级统筹、以收定支、保障适度。

第二条为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，根据国务院、浙江省、衢州市关于建立新型农村合作医疗制度有关文件精神，在认真总结新型农村合作医疗工作经验的基础上，进一步完善本实施办法。

第三条在本市范围内，参保人员及从事新型农村合作医疗工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。

第二章组织机构与职责

第四条*市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合医委）由市政府分管领导任主任，市府办、市委宣传部、财政局、卫生局、人劳社保局、民政局、审计局、农办、农业局、残联、公安局等部门相关负责人为成员；市合医委下设办公室(以下简称市合医办)，办公地点设在市卫生局；设立市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）。各乡镇（街道）相应成立新型农村合作医疗办公室，指定1-2名主职人员负责，人员由各乡镇（街道）自行调剂；各村民委员会设立联络员，负责处理日常工作。

市新型农村合作医疗监督委员会由市人大、政协、监察、审计、各乡镇参保人员代表组成，定期对合作医疗工作进行监督检查。

第五条市合医委主要职责：

(一)编制我市新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制定我市新型农村合作医疗实施办法；

(二)负责全市新型农村合作医疗工作的宣传发动、组织实施和检查工作；

(三)确定年度筹资标准、补偿标准及合作医疗基金统筹管理办法；

(四)确定新型农村合作医疗经办机构及相关管理制度；

(五)讨论决定工作中重大事项及其他事项。

第六条乡镇人民政府（街道办事处）及合医委成员单位职责

(一)各乡镇（街道）负责本辖区新型农村合作医疗工作的宣传发动、资金筹集、组织管理等工作。

(二)市府办负责新型农村合作医疗工作的组织、协调、检查等工作。

(三)市委宣传部牵头，各新闻单位负责、市合医办配合做好新型农村合作医疗有关宣传发动工作。

(四)市财政局负责新型农村合作医疗基金财政专户的管理工作，负责落实财政补助资金和市级经办机构工作经费，印制专用收据，指导市合管中心加强基金财务管理；财政补助资金由市财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。

(五)市卫生局负责市合管中心、定点医疗机构的管理工作；

(六)市民政局负责农村五保户和低保户的个人统筹资金补助工作；

(七)市公安局、农业局、农办等部门配合市合医办和乡镇人民政府做好相关工作；

(八)市审计局负责农村合作基金的审计监督工作；

(九)市残联负责农村特困残疾人员的资金补助工作；

(十)市人劳社保局负责向市合医办提供参加城镇职工基本医疗保险人员名单，对市合管中心的工作提供必要协助。

第七条市合医办主要职责：

(一)贯彻执行市合医委的决定，定期向市合医委报告工作，积极探索完善新型农村合作医疗筹资机制、运行模式和管理体制，负责起草我市新型农村合作医疗有关政策性文件；

(二)负责对市合管中心的业务指导、管理与监督；

(三)指导各乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室开展日常管理工作，对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；

(四)会同财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理；

(五)审定新型农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；

(六)对新型农村合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，确保收支平衡。

(七)负责新型农村合作医疗工作的组织和协调。

第八条市合管中心职责：

(一)执行*市新型农村合作医疗实施办法，承担新型农村合作医疗日常具体业务；

(二)负责新型农村合作医疗报销业务的受理、审核、报销等日常管理工作，协助市合医办对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；

(三)负责新型农村合作医疗特殊病种审批、以及有异议的医疗费用审核、报销等工作；

(四)协助市合医办对市内各定点医疗机构的服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；

(五)负责新型农村合作医疗信息管理系统维护，确保系统安全运行；

(六)按市合医办的要求每月一次进行业务、财务统计分析，及时向市合医办汇报新型农村合作医疗报销情况和业务经办中遇到的问题，并提出处理意见与建议；

(七)负责做好新型农村合作医疗档案的管理工作；

(八)完成市合医办交办的其他各项任务。

第九条乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室（简称乡镇合医办）主要职责:

(一)贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定，做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；

(二)做好参保人员身份确认工作，确保完成上级下达的工作任务，按年度由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；

(三)负责本乡镇（街道）参保人员个人统筹费筹集、基础信息的审核和录入和新型农村合作医疗卡、发放、变更等工作；

(四)为保障农民的参与权和知情权，乡镇、村每月一次要在两级政务公开栏中公布参保人员医疗费用报销情况，接受群众监督；

(五)协助市合医办调解、处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；

(六)积极协助市合医办做好其他各项工作。

第十条市新型农村合作医疗监督委员会主要职责：

(一)对本市新型农村合作医疗基金的运行情况进行监督；

(二)征集参保人员对新型农村合作医疗制度的意见和建议；

(三)处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；

(四)每年定期召开合作医疗工作会议，并向市合医委通报合作医疗监督情况。

第三章参加对象及其权利和义务

第十一条新型农村合作医疗参加对象：

凡具有我市常住农业户口且未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，以户为单位，均可就地参加新型农村合作医疗。

第十二条参保人员的义务和权利：

(一)按时交纳新型农村合作医疗统筹费；

(二)遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

(三)市域内自由选择定点医疗机构；

(四)享有规定的医疗费用报销的权利。

第四章基金筹集与管理

第十三条常住农业户口的人员以户为单位交纳统筹费。统筹标准为每人每年140元，其中个人出资40元，各级财政每人每年补助100元。

农村集体经济组织对本地参保人员可适当给予扶持，但扶持资金不得高于参保人员个人实际出资额；农村集体经济组织不得以任何理由扣留参保人员的合作医疗卡、扣留或提成参保人员的报销费用，应保障参保人员的合法权益。

参加新型农村合作医疗的五保户、低保户，其个人出资部分由市财政资助，特困残疾人从疾人就业保障金中解决。

第十四条*市新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期，参保有效期限为1月1日至12月31日，交费截止时间为上一年的12月20日，筹资期结束后，市合医办向社会通报各乡镇（街道）筹资情况。超过规定时间未交费者，当年不予办理参保手续。

第十五条新型农村合作医疗基金由市新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责管理，收支运行纳入市财政预算外资金管理；要建立健全新型农村合作医疗基金支出管理的各项规章制度，切实做到专款专用，确保基金运行安全。

第十六条新型农村合作医疗基金中个人缴纳部分和农村集体经济组织的扶持资金，按年度由乡镇（街道）负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助资金由市财政部门根据参加新型合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。

第五章新型农村合作医疗待遇

第十七条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，经新型农村合作医疗经办机构审核后，按本办法从统筹基金中报销，享受新型农村合作医疗待遇。

为鼓励参保人员使用中药饮片处方（复方）治疗，计算中药饮片报销基数时可上浮30%。

第十八条参保人员在*市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，合作医疗基金给予30%的报销。

*市级定点医疗机构发生的门诊中药饮片处方（复方）与市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊中药饮片处方（复方）报销比例相同。

第十九条新型农村合作医疗基金对住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用设起付标准和最高报销限额，最高报销限额为每人每年5万元。

鼓励参保人员就地就近就医，参保人员在本市定点的社区卫生服务中心发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，分段按下列比例报销：

500元以下部分不予报销

501元～5000元部分报销40%；

5001元～10000元部分报销50%；

10001元～30000元部分报销60%。

30001元以上部分报销70%。

在本市市级定点医疗机构所发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，按上述比例下降10个百分点报销。

第二十条在市外就医的参保人员在当地城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构所发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用按*市级医疗机构报销比例结算后的80%报销。

第二十一条以下特殊病种的门诊医疗费用列入新型农村合作医疗统筹基金的报销范围：

(一)恶性肿瘤的化疗、放疗和必须的支持治疗；

(二)慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；

(三)器官移植的抗排异治疗；

(四)糖尿病的治疗；

(五)重症精神疾病治疗；

特殊病种的门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理。

第二十二条参保人员每两年可到参保地定点医疗机构免费享受一次常规性健康体检，具体实施办法按上级有关文件执行。

第二十三条既参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的农民，在享受商业保险赔偿的同时，仍能享受新型农村合作医疗待遇。

第二十四条参保人员因身份、住址等变化仍可按规定享受当年新型农村合作医疗待遇。

第二十五条下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围：

(一)参保人员在市外非医保定点医疗机构所发生的医疗费用；

(二)违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；

(三)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；

(四)因工伤事故、交通事故、医疗事故等原因造成的伤害所发生的医疗费用，依法应由责任者承担的部分；

(五)其它按规定不予列入新型农村合作医疗基金报销范围的医疗费用。

第二十六条参保人员凭新型农村合作医疗卡、身份证、出院记录、电脑原始发票、医疗费用明细汇总清单等资料到定点医疗机构或市合管中心办理报销手续。

第六章定点医疗机构的确定与管理

第二十七条凡本市取得“医疗机构执业许可卡”的医疗机构，按照《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号）的相关规定，向市合医办提出书面申请，经市合医办审核符合条件的，并与其签订服务协议，可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。

第二十八条定点医疗机构必须严格执行基本医疗用药、医学检查和药品价格等方面的有关制度规范，自觉杜绝开大处方和不必要的医学检查，严格控制医疗费用；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，为农民提供便捷、连续、优质、高效和经济的医疗卫生服务。

第七章奖惩

第二十九条新型农村合作医疗工作列入各乡镇（街道）和有关部门的目标管理，定期检查考核。对违反新型农村合作医疗制度规定，造成合作医疗基金管理混乱或贪污、挪用新型农村合作医疗基金者，将视情节给予行政处分。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十条参保人员的合作医疗卡须专人专用，不得转借他人使用，否则将没收其合作医疗卡，原持卡人不得享受当年的医疗费用补偿。

参保人员以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受新型农村合作医疗待遇的，由新型农村合作医疗管理委员会办公室责令其退还，并取消当年报销资格；并视情节由相关部门作出处理。