城镇工人医保统筹执行方法的通告

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第一章总则

提高城镇职工基本医疗平安统筹层次，第一条为健全和完善我城镇职工基本医疗平安制度。增强基本医疗平安基金的调节共济和防范风险能力，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗平安制度的决定》国发〔1998〕44号）南省城镇职工基本医疗平安暂行规定》省政府〔1999〕86号令）和《南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗平安实行市级统筹管理意见》政发〔2009〕148号）结合本实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗平安统筹原则：

一）城镇职工基本医疗平安统筹水平与全社会经济发展水平相适应。

二）城镇职工基本医疗平安费用主要由用人单位和个人双方共同承当。

三）城镇职工基本医疗平安基金实行社会统筹和个人账户相结合。略有积累。

四）全城镇职工基本医疗平安政策相对统一。

第三条本《方法》适用于红河行政区域内参加城镇职工基本医疗安全的各类用人单位和个人。

城镇职工基本医疗平安级统筹的范围不包括补充医疗安全、公务员医疗补助和离休干部医疗费用统筹。

统一编制和组织实施基金收支预决算，第四条城镇职工基本医疗平安基金实行级统筹、两级管理的方法。执行统一的业务经办流程，使用统一的医疗平安管理信息系统，推进医疗平安管理工作的规范化、制度化、信息化。

第五条人民政府对县市人民政府城镇职工基本医疗平安工作纳入目标管理。县市人力资源和社会保证行政部门为城镇职工基本医疗平安主管部门。

第二章基金管理

第六条建立级风险贮藏基金。级风险贮藏基金从县市统筹基金结余中以2010年12月31日止的实有参保人数按人均400元划转级财政专户。

当风险贮藏基金结余规模缺乏当年统筹基金支出的15%时，风险贮藏基金要保持一定的基金规模。由财政局、人力资源和社会保证局制定相应的贮藏基金补充方法。

第七条城镇职工基本医疗平安基金实行统收统支。由财政局和人力资源和社会保证局进行同步记账，独立核算。县市当月征缴的基金全额上缴级财政专户，当月应支付基金根据年度预算由医疗平安经办机构提出意见报人力资源和社会保证局、财政局批准后预拨。具体管理和核算方法另行制定。

第八条县市医疗平安经办机构编制年度职工基本医疗平安基金收支预算上报医疗平安经办机构。并报人力资源和社会保证局、财政局审核，经人民政府批准后下达执行。

第九条风险贮藏基金补助、统筹基金拨付以县市当年收支预算为基数。

一）当年统筹基金支出在预算内的级全额拨付。

二）当年统筹基金支出超出预算5%含5%以内的缺口基金。

三）当年统筹基金支出超出预算5%-10%含10%以内的缺口基金。60%由县市先从基金结余中调剂，基金结余缺乏局部由县市政府承当。

四）当年统筹基金支出超出预算10%不含10%以上的缺口基金。基金结余缺乏局部县市政府承当。

五）县市使用基金结余。

第三章参保缴费管理

第十条用人单位在取得营业执照或获准成立之日起30日内。应为其料理医疗平安手续。

应持本人《身份证》或《就业许可证》等相关就业证明材料，灵活就业人员参保时。可选择到户籍所在地或居住地医疗平安经办机构料理参保登记手续，也可委托经县市人力资源和社会保证行政主管部门认可的社会保证事务机构为其料理参保手续、代缴医疗平安费。

第十一条城镇职工基本医疗平安实行“单基数”缴费。

一）根据经济发展水平、财政状况、医疗消费水平等因素。退休人员不缴纳基本医疗平安费。

二）企业内部“退养”人员。缴纳用人单位局部，个人应缴局部由企业或委托管理部门代扣代缴。

三）城镇个体经济组织业主应按实际收入（最低不低于全社会平均工资的60%为自己和雇佣的从业人员缴纳用人单位应缴的基本医疗平安费。

四）灵活就业人员参与城镇职工基本医疗安全。按参保地缴费比例缴纳基本医疗平安费。

五）个人工资收入逾越全上年度职工平均工资300%以300%为基本医疗平安缴费基数。

六）单位缴费费率的调整。报政府批准执行。

七）个旧市原特慢病补充医疗平安缴费规范继续执行。

第十二条全统一缴费工资基数核定规范。缴费工资基数每年核定一次，医疗平安费征缴以12个月为一个征缴年度。

第十三条用人单位和个人应按时足额缴纳城镇职工基本医疗平安费。从欠费当月起停止享受医疗平安待遇，欠费期间所产生的医疗费用，由用人单位和个人自行承当，城镇职工基本医疗平安费缴清之日起恢复参保人员医疗平安待遇。

第十四条用人单位按法定顺序宣告破产、关闭或其他原因终止劳动合同时。由用人单位一次性缴清所欠医疗平安费及利息。企业关闭、破产、拍卖时，基本医疗平安费的缴纳按相关政策规定操持。

第十五条基本医疗平安费列支渠道：

一）机关事业单位。如因财政未拨付，参保单位未能足额缴费的经人力资源和社会保证局和财政局核实后，由级财政在年终结算时一次性扣缴。

二）企业按国家法规和政策规定的医疗费用开支渠道列支。

第十六条以单位形式参保的基本医疗平安费按月缴纳；以灵活就业人员方式参保的基本医疗平安费可按月或年度进行缴纳。不得减免。

第十七条县市医疗平安经办机构负责按月向地税部门和开户银行提交应征清册。

第十八条缴费年限规定：

一）参与城镇职工基本医疗安全的参保人员达到法定退休年龄时。且视同缴费年限满20年以上）女满25年（实际缴费年满10年以上，且视同缴费年限满15年以上）可以享受城镇职工基本医疗平安规定的退休人员医疗平安待遇，即退休人员自己和单位不再为其缴纳基本医疗平安费。

二）参保前无国家认可的连续工龄（无视同缴费年限）人员。并达到国家法定退休年龄时方可享受退休人员医疗待遇。对达到法定退休年龄，达不到缴费年限的应按退休时的缴费规范一次性补足所差年限的基本医疗平安费方可享受退休人员医疗待遇。

三）依照关闭破产和接近破产国有（集体）困难企业政策参与城镇职工基本医疗安全。不执行最低缴费年限规定。

第十九条取消单建统筹住院医疗安全。个人无缴费能力的可参与城镇居民基本医疗安全，其参与城镇职工基本医疗平安缴费年限按1年折算3年城镇居民基本医疗平安缴费年限。

并具备缴费能力的灵活就业人员可转为参与职工基本医疗安全，已参与城镇居民基本医疗安全。其参与城镇居民基本医疗安全的缴费年限可按每3年折算1年的职工基本医疗平安缴费年限。

第二十条参保人员在其他统筹地区（外）参与城镇职工基本医疗安全的缴费年限。享受外地区参保人员同等的基本医疗平安待遇。参保人员由其他统筹地区（外）转入参保的转出地医疗平安经办机构应提供参保人员实际缴费年限相关证明资料，其个人账户余额随同转移。

第二十一条参保人员因工作调动或劳动关系变化等原因在内转移参保的只转移医疗平安关系。

第二十二条参保人员被判处刑事责任、劳动教养、开除公职、除名人员。只能按实际缴费年限计算。

第二十三条参保人员被判刑正收监执行的中止医疗平安关系。其实际缴费年限可以合并计算。

第四章医疗平安待遇和就医管理

第二十四条凡单位和个人按本《方法》参与基本医疗平安并按时足额缴纳医疗平安费的其参保人员可享受基本医疗平安待遇。未按规定缴纳基本医疗平安费的不得享受统筹基金支付的医疗平安待遇。

灵活就业人员应连续缴纳基本医疗平安费满六个月后方可享受基本医疗平安待遇规范。

第二十五条住院起付规范调整为一类收费定点医疗机构700元；二类收费定点医疗机构500元；三类收费定点医疗机构300元。年内第二次及其以后住院依次降低100元。

第二十六条起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。

大病补充医疗平安最高支付限额为20万元。基本医疗平安最高支付限额为4万元。

第二十七条统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额可随全职工年平均工资的变化由人力资源和社会保证局、财政局协商后适当调整。

第二十八条参保单位缴纳的基本医疗平安费按下列比例划入个人账户：

一）职职工按个人缴费工资基数划入比例：35周岁以下（含35周岁）按1.5%划入；35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）按2%划入；45周岁以上的按3%划入。

二）退休人员按自己养老金（退休金）5%划入。

三）个人缴纳的2%基本医疗平安费全部划入个人账户。

四）因单位少报、漏报缴费基数。

第二十九条个人账户的支付和使用范围：

一）个人账户主要用于支付门诊、定点零售药店购药。

二）住院属个人自负的医疗费用。

三）个人账户的本金和利息归个人所有。参保人员死亡后。其结余局部可划转到法定继承人的个人账户；如法定继承人没有个人账户，可使用被继承者的个人账户至结余终了

四）参保人员退休后异地安置到省外的可一年一次清退个人账户结余资金。

五）出国（境）定居者个人账户基金一次性结算给自己并终止医疗平安关系。

第三十条参保人员确因病情需要转外就医的应提供定点医疗机构出具的转院证明。方可转院。因病情危急未按规定料理转院手续的应于转院后7天内补办手续。转外就医终结后，须持有效单据在30天以内到参保地医疗平安经办机构审核结算。

第三十一条外异地安置的退休人员和驻外工作人员。

第三十二条参保人员有下列情形之一的不得享受基本医疗平安待遇：

一）不到定点医疗机构就医。

二）违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、性病（艾滋病除外）等属于个人行为不当所发生的医疗费用。

三）各种美容、整容整形、性功能障碍、不孕不育、预防保健、健康教育等不符合基本医疗平安待遇支付范围的

不属于基本医疗平安基金支付范围：第三十三条下列费用。

一）超出医保药品目录规定之外的药品费。

二）超出医保诊疗项目规定之外的诊疗费。

三）超出规定的基本医疗平安服务设施支付规范之外的服务费。

四）挂号费、门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费等。

五）有第三方赔付责任的医药费用。

六）医疗事故所发生的医疗费用。

七）计划生育费用。

八）工伤医疗费用。

九）法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。

十）国外及港、澳、台地区发生的医疗费用。

十一）属其他平安和其他赔付责任范围内支付的医疗费。

十二）超出人力资源和社会保证行政部门规定之外的高额检查、治疗项目的医用资料费用。发改部门、人力资源和社会保证行政部门规定不可单独收费的一次性医用资料。

第五章两定”管理及费用结算

第三十四条定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”机构）实行资格认证和年检制度、协议服务制度、诚信服务等级制度。

一）经、县市人力资源和社会保证行政部门审查。并挂牌服务。凡未取得资格证书的医疗机构的药店，不得进行基本医疗安全的医疗、药品服务业务。

二）两定”机构每年由、县市人力资源和社会保证行政部门实行定期及不定期检查。不合格者，取消其定点服务资格。

第三十五条两定”机构应建立内部医疗平安管理机构。规范医疗药品服务行为，切实为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第三十六条承办医疗平安业务服务的两定”机构应使用南省人力资源和社会保证厅统一的医疗平安信息管理系统。

第三十七条两定”机构实行属地管理。县市医疗平安经办机构根据管理需要可进行适当增补。

第三十八条医疗平安经办机构对“两定”机构实行“一对一”管理。由“两定”机构所在地的医疗平安经办机构与之签订服务协议，对其进行监督管理，统一结算医疗费用。

第三十九条参保人员持社会保证卡在内“两定”机构就医购药所发生的医疗费用。无需使用现金垫付。

采用“复合式”结算方法，第四十条医疗平安经办机构对定点医疗机构费用结算。即总量控制，定额指标管理，按病种付费和大型资料限价支付，质量考核”结算方法，具体方法另行制定。

定额结算”按月支付“两定”机构医疗费用。第四十一条医疗平安经办机构对定点医疗机构的医疗费用实行每年“总量控制。

第四十二条医疗平安经办机构于每年1月将上年度12月发生的医疗费用暂扣为本年度质量保证金。按规定予以返还。

第六章基金监督

第四十三条基本医疗平安基金实行“收支两条线”纳入财政专户管理。也不得用于平衡财政预算。医疗平安经办机构事业经费列入同级财政预算布置，不得从基金中提取。

第四十四条医疗平安经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度、内部审核制度。确保基金平安。

第四十五条县市人力资源和社会保证部门、财政部门要加强对基金的监督管理。审计部门要定期对医疗平安经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

第四十六条县市均设立由人大代表、政协委员、政府有关部门人员、用人单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗平安基金监督组织。

第四十七条人力资源和社会保证部门有权稽核用人单位的有关账目、报表、工资福利表册、参保职工、退休人员名册等。缴费基数及相关情况。

第四十八条用人单位应建立医疗平安管理机构。指定专（兼）职人员做好本单位的医疗平安管理业务，并定期向参保人员公布单位和个人医疗平安费的缴纳情况，接受参保人员监督，维护参保人员权益。

第四十九条医疗平安基金的银行计息方法。实现基金的保值增值。

第七章罚则

第五十条用人单位不按规定缴纳基本医疗平安费的由人力资源和社会保证行政部门依照《社会平安费征缴暂行条例》等有关法律、法规的规定予以处分。

第五十一条参保人员有下列行为之一的由医疗平安经办机构追回经济损失。

一）将医保手册（卡）转借他人或冒名就医的

二）私自伪造涂改医药费收据、病历、处方、检查演讲、违规检查套取医疗平安基金的

三）其他违反医疗平安基金管理规定的

第五十二条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为的由县级以上人力资源和社会保证行政部门依法责令改正。

一）擅自提高收费规范。分解住院收费等违反物价收费规定的

二）将门诊病人挂床住院或冒名分解住院。套取、骗取医疗平安基金的

三）为参保人员提供虚假证明资料、虚拟住院。

四）将医疗平安结算系统延伸至本药店外提供个人账户划卡服务的

五）以药易物。出售假冒、过期、失效药等违反药品管理规定。

六）以个人社会保证卡套取现金。

七）违反劳动保证、医疗卫生、药品和物价等有关政策规定的行为。

第五十三条人力资源和社会保证行政部门及其所属的医疗平安经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的依法给予行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第五十四条当事人对行政处罚不服的可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议。又不执行奖励决定的由作出行政处罚决定的机构向人民法院申请强制执行。