有关县农村新农合医疗执行方法

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县直有关单位：各乡（镇）人民政府、垦殖场、街道办。

现予印发，年县新型农村合作医疗实施方案》经县政府第四十六次常务会议研究通过。请认真遵照执行。

第一章总则

第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中发〔2002〕13号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》国办发〔2003〕3号）省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于〈省新型农村合作医疗管理方法（暂行）通知》府厅发〔2003〕20号）省卫生厅、财政厅《关于完善新型农村合作医疗统筹弥补方案的指导意见的通知》卫农卫发〔2007〕25号）以及省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见的通知》府厅发〔2010〕81号）结合我县五年来新农合实施情况。

第二条为提高我县农村人口素质。缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济与社会和谐发展，建立和完善适合我县经济发展状况的新型农村合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是政府组织、引导、支持下。个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第四条新农合制度坚持以收定支、保证适度、略有结余。坚持相对稳定、不时完善，充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。

第五条健全新农合的组织机构。规范医疗服务，强化民主监督，让农民真正受益。

第二章参合对象与时间

第六条凡本县区域内农村户籍的居民。

第七条参与新农合的农村户籍居民。整体参与（以户口本上登记的全体家庭成员人数为准）不得选择性参与。未在规定时间内缴纳参合资金的不认定其参合身份，不享受当年新农合补偿优惠。因婚姻关系由县外嫁入本县而未及时迁移户籍的人员与未及时登记户籍的幼童，可先缴纳参合资金，再由所在村委会及相关部门出具证明，确认参合身份。暂无本县农村户籍的上述对象在当年内要尽快落实好本县农村户籍，否则不享受本县新农合政策优惠；非农业户籍人员不得参与新农合，对不符合规定缴纳了参合资金的不认定其参合身份，不享受新农合补偿，已缴纳的参合资金按有关规定不予退还。

第八条参合资金集中收缴截止日期为年1月31日。逾期将不再接纳参合。截止日期后出生的新生儿。中国银行缴纳150元并上好户口，可参与当年新农合，出生后超过3个月的不得申请参合。

第三章资金筹集

第九条实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。坚持自愿参与、多方筹资的原则。经村民代表大会讨论同意，可由村民自治组织代收或经农民同意后由金融机构或结算账户代缴等方式收缴农民的个人缴费。积极鼓励企业资助农民参与新农合。

（一）个人缴费：参合农民每人全年一次性缴费30元（年在本辖区内进行了无偿献血的农民。

（二）政府补助资金：中央与省、市、县四级财政共同为每位参合农民筹资120元。

（三）农村低保对象、五保供养对象、重点优扶等对象参与新农合。

第十条农民自缴经费由乡（镇）人民政府及村民委员会组织收缴。年1月31日前缴入县新农合基金财政专户。收取基金时必需开具由省财政厅统一印制的票据。

第四章资金管理和使用

第十一条基金管理。新农合资金实行收支两条线管理。不得挤占挪用。新农合基金的财务管理依照省财政厅、省卫生厅关于印发《省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）通知》财社[2004]11号）要求实行封闭运行，即管钱的不管帐，管帐的不管钱。

（一）县新农合基金在银行设立财政专户；

（二）收缴农民自缴资金期间。短期过渡户月末应无余额；

（三）各级政府的补助资金应按时一次性转入“新农合基金财政专户”

（四）基金利息应作为基金局部纳入县新农合基金财政专户。

（五）基金结余。统筹基金结余原则上控制在15%以内。

第十二条基金分配。新农合基金分三大类进行管理：一是风险基金。三是门诊家庭帐户基金。

（一）风险基金

风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项贮藏资金。风险基金的提取和管理按《省新型农村合作医疗试点县风险基金管理方法》财社[2004]124号）和《省新型农村合作医疗基金财务制度》财社[2008]30号）要求执行。

（二）大病统筹基金

1统筹基金的管理。农民个人自缴资金中的每人20元加上中央和省、市、县四级财政的补助资金全部纳入大病统筹基金。

2统筹基金的使用范围。大病统筹基金用于支付参合农民个人的住院可报费用达到起付线标准的弥补、门诊大病弥补以及住院分娩的定额弥补。不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等；大病医疗救助、计划生育和妇科等普查费用不列入大病统筹基金弥补范围。

（三）门诊家庭帐户基金

用完后的超出局部由参合农民自付。历年没用完的可结转下年使用，参合农民个人自缴资金中的每人10元划入门诊家庭帐户。对参合农民以户为单位建立门诊家庭台帐。门诊家庭帐户资金主要用于看门诊。但不能抵交下年自缴资金。

第十三条弥补模式与补偿范围

（一）实行“门诊家庭帐户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）弥补模式”即住院统筹加门诊家庭帐户模式。从今年开始。

（二）县内定点与县外医院就诊。县外县级以上医院不超过15元）列入住院弥补范围。

（三）参合农民急诊在门诊检查后随即住院。因病情需要住院而医院无法提供所需检查时，需由主治医生开具检查单和转诊转院审批表，报县农医局审批后可到有条件的医院进行检查，其检查的门诊费用纳入住院费，按检查的医院级别比例计算报销。

第十四条住院弥补设置

（一）起付线。设立四级起付线：本县乡（镇）卫生院为100元。县外定点医院为600元，县外非定点医院为800元，不得零起付。起付线以下局部由参合农民个人自付。年度内多次住院，时间间隔在1个月以上的每次弥补均应减起付线；患同一种疾病年度内连续转院治疗的只计算其中最高级别医院的一次起付线。

（二）弥补比。设置四档补偿比。按乡级高于县级、县级高于县外、定点高于非定点的原则设置弥补比例。本县乡级卫生院直补补偿比为可报费用的75%本县县级医院直补补偿比为可报费用的65%县外定点医院直补补偿比为可报费用的45%县外非定点医院弥补比为可报费用的35%参合农民患精神病在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗的按本县县级医院弥补规范计算。计算实际弥补时，用可报费用减去起付线后再按规定的弥补比计算报销。积极探索在相邻县级医院住院医药费用按本县县级医院弥补比补偿的做法。

使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点；实施国家基本药物制度的乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构住院，全省统一使用《省新型农村合作医疗基本药物目录》参合农民在所有定点医疗机构住院治疗。报销比例在此基础上再提高5个百分点，最高比例控制在95%以内。药事服务费按参合人员使用基本药物总量的15%通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。

（三）封顶线。大病住院弥补额年度累计封顶线为5万元。

（四）住院最低弥补规范。住院可报销费用达到起付线的可享受30元的最低弥补。

（五）门诊大病的弥补比为应报可报费用的40%起付线为0元。

（六）使用中药和中医激进技术治病。

（七）恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院弥补方法进行弥补。

第十五条农村孕产妇住院分娩补助

新农合对基本服务项目实行定额补助。根据《省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）卫妇社字[2009]3号）限价规定。

1平产分娩。参合农民在本县乡镇卫生院与各非定点医院住院分娩。

2剖宫产。剖宫产单病种限价按饶卫发[2009]225号文件执行。以1800元规范计入可报费用，县级及以上定点和非定点医疗机构，以2000元规范计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院弥补规范进行弥补；

3阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元；

4双胎增加补助150元。

第十六条项目工程补助规范

（一）光明、微笑”工程补助

救助方法按《关于印发<省“光明、微笑”工程实施方案>通知》卫医字[2009]48号）要求执行。参与新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗。

（二）爱心医疗救助对象补助

对城乡低保和重点优抚对象家庭中，简单先天生心脏病患者实施手术救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》民发[2009]8号）文件要求实行定额补助，规范为住院费用最高限额在15000元以下的定额补助4000元，15001-25000元定额补助6000元,省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动。25001-35000元的定额补助9000元，35001-45000元的定额补助12000元，45001元以上的定额补助15000元。

（三）儿童白血病、先天性心脏病补助

全县0-14岁儿童白血病、先天性心脏病参合农民救助按市卫生局《关于做好全市儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作的通知》饶卫发[2010]250号）要求执行。

第十七条弥补顺序

（一）参合农民在本县乡（镇）卫生院、县级医院或县外定点医院住院治疗。即住院费先由农民个人全额支付，料理出院手续后，治疗医院按规定补偿。该定点医院合医办负责对其发生的住院费用进行审核，按本实施方案规定规范当时垫付应补偿的资金（乡镇卫生院住院费用2000元以上的须先送县农医局审核，再回该院报销）

（二）参合农民在非定点医院住院治疗的出院后将住院报销资料送县农医局审核后。由乡（镇）农医所代办报销）住院分娩定额补助的直接由当地乡（镇）农医所料理弥补手续并兑付弥补款。

（三）住院报销所需资料：户口本、身份证（16岁以下者除外）合作医疗证》以上三证需审核原件后复印存底）住院发票（复印件无效）费用清单、出院小结、转院证明、自费项目知情同意书。

（四）门诊大病（慢性病）县内外各级医院（不包括卫生院）或相应门诊部治疗的费用方可报销。需携带户口本、合作医疗证》县农医局批准的审批证明、门诊发票、费用清单、门诊病历。县外医院治疗的县农医局审核，总报帐点报销。

（五）参与了商业安全”参合农民（含参加“学平险”学生）报销时。料理平安理赔手续。须提供规定所需资料复印件与保险公司的赔付清单原件和赔款通知书或赔付收据原件，县农医局料理报销手续，住院发票复印件需有平安公司注明“与原件核对一致”并加盖证明印章。县农医局定期到平安公司进行核对。

（六）参与了城镇职工或居民医疗平安并享受了医疗保证待遇的不得重复享受新农合住院报销待遇。城镇职工医保与新农合只需参与一种。

（七）参合农民外伤、中毒住院弥补按相关规定执行。

第十八条门诊大病种类与对象的确定

凭县级以上定点医院或公立医院的检查、化验演讲和诊断证明及近两年内的住院报销记录等相关资料，患门诊大病（慢性病）规定病种的参合农民。向县农医局提出申请，批准后料理相关手续。县农医局对患门诊大病（慢性病）参合农民进行管理备案，并在其《合作医疗证》上患病人姓名栏内加盖门诊大病（慢性病）管理专用章。

门诊大病（慢性病）门诊费列为大病统筹基金使用范围。其病种确定为：精神病、恶性肿瘤、脑卒中或脑外伤后遗症、再生障碍性贫血、糖尿病、尿毒症、心脏病、Ⅲ级高血压（极高危）肝硬化、系统性红斑狼疮、结核病、门诊体外震波碎石。

第十九条新农合报销范围规定的特殊诊疗项目。

第二十条县内外各级医院（不包括卫生院）或相应门诊部可作为门诊大病的治疗医院。详细记录检查、治疗、用药等情况。

第二十一条参合农民在本参合年度内住院。跨年度住院治疗的费用根据费用日清单按天数结算报销，日费用不详的按住院天数平均日费用计算报销，只扣一次起付线。

第二十二条参合农民在本县、市内定点医院住院的不须料理转诊转院手续。患重病或疑难病确需转到省城定点医院或县外非定点医院就诊的应到县农医局料理转诊转院手续。需在7个工作日内通知县农医局备案,否则不予报销。

第二十三条参合农民因出嫁、升学等其它原因离开本县。但其自己不再享受本县的新农合待遇。

第二十四条门诊家庭帐户减免办法

由定点医疗机构按《合作医疗证》家庭帐户现有的金额直接减免医药费用，参合农民持《合作医疗证》定点乡（镇）卫生院或定点诊所门诊治疗。减免费用不得逾越其证上的家庭帐户资金总额。定点医疗机构按月到所在乡（镇）农医所结算。

第二十五条公示制度

每月将本乡（镇）上月获得弥补人员的弥补情况予以公示。并将县农医局提供的参合农民住院弥补资料以村委会为单位进行分解整理，各乡（镇）农医所均在乡（镇）人民政府所在地设置固定公示栏。下发到各村进行公示。各定点医院应做到服务许诺、医疗收费、药品价格三公开，并在门诊或住院部大厅醒目位置设置新农合政策宣传公示栏，对参合农民在本院住院获得弥补情况及时予以公示。公示栏内必需公布咨询及举报电话。

第二十六条基金划拨顺序

（一）乡（镇）农医所、本县县级与县外定点医院每月根据垫付资金支出情况直接向县农医局申请结算一次。县财政审批后，通知银行将所需资金划拨到县农医局支出帐户上，由县农医局分解拨至乡（镇）农医所及实行了直补的定点医院。

（二）坚持“双印鉴”制度。调拨新农合基金除需要县财政局的印鉴外。银行根据盖有“双印鉴”支付凭证料理转帐手续。

（三）实行报销预备金制度。为确保参合农民住院（含门诊大病）能及时得到报销。农医所每月上报结算拨付的资金作为补充金，农医所帐户上每月都必需有一定数额的预备报销的资金。同时县农医局的支出专户上必需留有一定数量的预备金，用于全县应急拨付。

第五章管理机构职责

第二十七条县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县管委会）职责是

（一）协助政府制定新农合规范性政策；

（二）制定新农合的年度工作计划；

（三）督促检查同级财政的补助经费和县、乡（镇）经办机构工作经费的落实情况；

（四）对新农合的实施过程进行监督、指导；

（五）制定并执行重大问题集中讨论制度、管委会主任例会制度。

（六）定期向同级人大演讲新农合试点工作。

第二十八条县管委会下设县级经办机构。

（一）拟订新农合的年度实施方案、管理制度及办法。

（二）执行县管委会的决议、决定。

（三）负责对乡（镇）农医所的业务管理与指导；

（四）与定点医疗机构签订服务合同。

（五）负责参合农民住院医疗费用报销的抽查和大额医疗费用的审核；

（六）定期向县管委会与监委会演讲新农合运行情况；

（七）对新农合工作进行调查研究。

（八）负责处置参合农民的投诉；

（九）负责全县新农合的信息管理。

第二十九条乡（镇）设立农医所作为乡级新农合经办机构。对农医所实行“条块结合。业务上接受县农医局的指导、管理、监督和考核。每个农医所配备两名专职人员（圭峰、漆工两镇各配3名）其工作职责：

（一）协助乡（镇）政府收缴参合农民自缴资金；

（二）审核农民参合资格。负责资料的收集、整理和移交及有关数据的统计、上报工作；

（三）做好新农合的宣传和公示工作；

（四）协助县农医局做好对乡（镇）村定点医疗机构的监督管理工作；

（五）负责参合农民在县外非定点医院住院资料的送审与门诊家庭帐户的核减与结算；

（六）负责为参合农民以户为单位登记、造册。

（七）定期向本乡（镇）党委、政府和县农医局汇报新农合的运行情况；

（八）负责新农合的信息管理和上报；

（九）负责调查外乡（镇）农民在弥补中出现的问题；

（十）处置新农合日常事务性工作。

第三十条各乡（镇）政府与各村委会负责本辖区农民参与新农合的具体实施工作。

第六章医疗服务

第三十一条新农合定点医疗机构实行定点、动态管理和年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构。并与县农医局、乡(镇)农医所签订服务协议，方可确定为定点医疗机构。县农医局、乡（镇）农医所要加强对定点医疗机构的监督管理。

第三十二条县新农合用药执行《省新型农村合作医疗基本用药目录》及新出台的全省基本药物目录和相关规定。

且经患者或家属签字同意，使用目录外药品及实施不予支付的诊疗项目均应填写“自费项目知情同意书”处方中《省新型农村合作医疗基本用药目录》和本县根据规定调整新增以外的药品不得超越15%目录外药品费用占住院药品总费用的比例在15%以内。其费用由患者支付；若未填写“自费项目知情同意书”或未经患者或其家属同意，其费用由定点医院承当；凡目录外药品费用占住院药品总费用的比例超越15%局部，由定点医院承当，并将费用退回患者，无法退还的进入新农合基金。

第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则。规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院条件和标准。

第三十四条省市级定点医疗机构直补工作按照《省卫生厅、省财政厅关于印发省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）通知》卫农卫发[2008]14号）执行

第三十五条县、乡（镇）定点医院应建立和完善各种诊疗规范和管理制度。

第三十六条县卫生局要加强农村卫生服务网络建设。打击游医药贩，取缔无证行医，保证人民生命平安，强化对农村卫生机构的行业管理，积极推进农村卫生管理体制改革，推行乡村卫生服务管理一体化工作，不时提高卫生服务能力和水平，使农民能得到较好的医疗服务。

第七章参与新农合的权利和义务

第三十七条参合农民享有在各级医院住院医疗费按比例补偿的权利。

第三十八条参合农民按规定必需履行缴费义务。

第三十九条参合农民要遵守新农合的各项规章制度。

第八章监督机制

县、乡（镇）管委会及其经办机构、全县定点医疗机构的新农合工作进行监督。第四十条县新农合监督委员会（简称县监委会）负责对县、乡（镇）人民政府及其相关部门。

第四十一条新农合管理机构要接受同级人民政府和上级新农合领导机构的监督检查。

第四十二条新农合统筹基金的收支、使用情况要向全县公布；住院统筹弥补及门诊家庭帐户资金的使用情况要在乡（镇）村张榜公布。保证农民有参与、知情的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。

第四十三条实行新农合基金审计制度。县审计部门应把新农合基金的收支和管理情况纳入年度审计计划。

第九章考核奖惩

第四十四条县管委会组织对全县新农合工作进行考核。对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人。

第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的视情节轻重给予批评教育、通报、经济处分、限期整改等处理。整改无效的取消定点资格。

（一）不核实患者是否属于新农合参加人员。

（二）采用挂名住院、假造病历。出具假单据、假证明的

（三）串换诊疗项目和药品。

（四）违反诊疗项目收费规范和药品价格规定的

（五）检查、治疗、用药与病情不相符的

（六）利用工作之便搭车开药的

（七）不配合新农合管理部门工作的

（八）其它违反新农合政策规定的

第四十六条参与新农合的农民有下列行为之一的除追回不合理费用外。给予批评、通报、经济处分，直至取消其家庭当年的弥补资格。

（一）伪造、涂改新农合有关票证。

（二）将《合作医疗证》转借他人造成冒名顶替就医的

（三）其他违反新农合政策、规定的

第四十七条各级新农合管理机构工作人员有下列行为之一的除收回非法所得外。分别给予批评教育、通报、行政处分和经济处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）工作中徇私舞弊、损公肥私的

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的

（三）违反规定。

（四）因渎职造成新农合基金损失的

（五）未按规定时间给予报销的