调整农村医疗补偿方案通知
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各乡镇人民政府，县人民政府各有关部门：
由于年国家将各级财政对参合农民的补助标准提高到了200元，这样，今年的筹资标准实际已经达到每人每年230元。为了进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，按照《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于再次调整年新农合补偿方案的意见》（市农合发〔〕6号）精神，结合我县实际，现就再次调整新农合补偿方案通知如下：
一、补偿模式
实行以住院统筹补偿为主，兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病的补偿模式。
二、基金划分
新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金（用于门诊补偿和特殊门诊慢性病补偿）、风险基金三部分。门诊补偿金占当年筹资总额的16%（其中门诊统筹补偿金占年筹资总额的15%），风险基金占年筹资总额的10%，其余基金用于住院补偿。住院补偿金和门诊补偿金分帐管理。
三、基金使用
（一）关于封顶线
特殊门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类补偿封顶线分别提高到15000元和6000元。住院和特殊门诊慢性病合并计算封顶线，提高到每人每年5万元。门诊统筹封顶线为家庭参合人数×60元，实行按人封顶，户内通用。
（二）关于住院起付线（起报点）和报销比例
1、乡镇及一级医疗机构住院补助实行分段报销,合规费用在300元以下的,取消起付线,按乡级门诊统筹报销比例报销,纳入住院统筹基金统计;合规费用在300元以上（含300元）的,设置80元起付线,按85%比例报销。
2、县境内的县级及二级定点医疗机构、县境外（含市级）二级定点医疗机构、市级三级定点医疗机构报销起付线不变，分别为200元、500元和1000元，县级及二级定点医疗机构、县境外（含市级）二级定点医疗机构报销比例提高到75%，市级三级定点医疗机构报销比例提高到60%。
3、省级定点医疗机构继续执行起报点制度，省级定点三级医疗机构起报点5500元，省级定点二级医疗机构起报点4000元，0-14周岁儿童患者及五官科患者起报点按上述标准的60%执行。省级定点医疗机构报销比例统一为40%。
4、住院患者在上一级定点医疗机构住院治疗，康复期转入下一级医疗机构，在48小时内入院并在出院结算时能够提供上一级定点医疗机构住院病历首页及出院诊断证明复印件的，不再设置起付线。
5、外伤患者按照同等级医疗机构补偿比例的70%补偿，取除骨折内固定装置、外伤史2年以上再次住院手术的患者除外。
(三)关于住院单病种定额付费
根据住院报销比例提高情况，对各级定点医疗机构部分病种费用总额、补助定额和农民付费定额进行相应调整，保持各级别医疗机构补偿标准相同。
（四）关于门诊统筹补偿
门诊统筹乡、村级定点医疗机构报销比例不变。
(五)关于新增补助项目
1、新农合全口义齿修复敬老工作，按照《省卫生厅关于开展新农合全口义齿修复敬老工作的通知》（陕卫合发〔〕122号）统一执行。
2、按照《省卫生厅省人力资源和社会保障厅省民政厅省财政厅省残疾人联合会转发卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（陕卫合发〔〕532号）的要求，把以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合报销范围。对于以治疗为目的的不需住院的9项医疗康复项目，纳入特殊慢病定额补助范围，按特殊门诊慢性病Ⅱ类报销。
3、儿童部分白血病和先心病患者在市三级和省级定点医疗机构住院的，新农合报销比例统一提高到70%。
4、将各级定点医疗机构恶性肿瘤、重性精神病、脑出血患者的住院报销比例提高10个百分点，最高报销比例不超过85%。
5、在县级及二级以上定点医疗机构住院的，中药汤剂和针灸项目报销比例统一提高到80%。
（六）关于药品目录
乡、村两级新农合定点医疗机构统一使用“全省新农合报销药物目录”（详见《省卫生厅办公室关于规范全省新农合报销药物目录的通知》陕卫办发〔〕284号）；县级及以上定点医疗机构使用《市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》。
四、运行管理
（一）严格执行参合人员住院转诊程序，引导参合患者合理流动。完善县（区）级向外转诊的制度，努力实现双向转诊，要通过经济杠杆与制度约束的作用引导患者流向结构更趋合理。县级和二级以下医院住院的可自由选择定点医疗机构，到省市定点三级医院住院的必须经二级定点医院转诊，到西京医院、唐都医院、交大一附院、交大二附院、省人民医院等特定收费标准医院住院的必须经省市三级定点医院转诊。未按规定经过转诊的，报销时降低报销比例20个百分点。
（二）严格新农合基金使用管理，确保基金安全。要严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。在加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，科学合理的调整补偿方案，逐步解决基金结余过大的问题，提高使用效率。要继续加强对新农合基金的监督检查，并将新农合基金列入年度审计计划，定期进行专项审计并公开审计结果。要严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
（三）按照“大合疗”的思路，切实加强新农合工作的组织领导。落实县合管委组成部门职责，实行部门负责制。县卫生局负责县内医疗机构医政监督工作，促进医疗机构规范行医；县物价局负责县内医疗机构价格监督工作，严厉查处价格违法违规行为；县食品药品监督局负责药品质量监管，保证农民用药有效、安全；县公安局负责基金诈骗查处工作，严厉打击造假套取新农合基金的违法行为。
（四）加大对违反各项基金政策行为的查处力度，实行准入退出制度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。对其它严重违反新农合规定的医疗机构、科室、个人可采用强制退出新农合服务的办法，促进医疗机构、个人转变作风，端正医德医风。
（五）实行协议违约金制度。住院定点医疗机构按照上年新农合报销业务的3%缴纳协议违约金。协议违约金由县新农合经办中心管理，用于医疗机构违规处罚及规范执行奖励，年末奖罚数额基本平衡。
（六）加快新农合信息化建设，提高新农合监管能力和服务效率。严格按照中、省新农合信息化建设项目实施的要求，落实县级配套，争取早日建成县级数据中心和医疗机构信息管理平台。县内各级定点医疗机构必须全部使用新农合软件联网补偿，逐步实现网上审核结算、数据传输和实时监督，充分发挥信息化监管服务作用。
