有关优化医疗保险体制支持基层医疗改革与发展的建议

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区直各单位：各乡、街道办事处。

促进我区医疗平安参保人员充分利用社区卫生服务，为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中发〔〕6号）精神。提高医疗平安基金使用效率，缓解居民“看病难、看病贵”问题，根据省劳动和社会保证厅、省卫生厅《关于印发〈省促进医疗平安参保人员充分利用社区卫生服务的试点工作方案〉通知》劳社工字〔〕95号）要求，结合我区实际制定本实施方案。

一、基本原则

依照“低水平、广覆盖”原则，坚持城镇医疗卫生体制、药品配送销售体制和医疗平安制度三项改革同步推进的工作方针。完善城镇医疗保证制度，不时扩大医疗平安覆盖面；坚持保证基本医疗需求的原则，合理确定医疗平安基本保证项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗平安制度稳健运行；坚持严格管理和优质服务偏重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医疗服务机构和参保人员的服务。

二、工作目标

城镇职工和城镇居民基本医疗平安依托基层医疗服务体系，通过试点。建立局部病种门诊费用报销、急诊留观转住院治疗费用报销、慢特病门诊下社区、家庭病床”及特殊人群体检的社区医疗管理制度，逐步形成首诊在社区、合理分流、双向转诊的医疗平安就医管理制度。切实降低参保人员医疗费用，使基层医疗服务机构真正成为医疗安全的守门人”

三、组织领导

由任组长，区人民政府成立楼区医保支持社区改革试点工作协调领导小组。任副组长，为成员，领导小组办公室设区医保局，由任建任办公室主任，负责试点工作的具体实施。

四、工作内容和措施

一）及时将符合条件的基层医疗服务机构纳入基本医疗平安定点医疗机构范围。凡按照《市社区卫生服务中心（站）设置与建设规划》设置、取得《医疗机构执业证书》并以社区卫生服务中心（站）名称登记注册的医疗机构。

二）将参保人员在社区卫生服务中心和乡卫生院72小时急诊留观转住院前的费用纳入基本医疗平安支付范围。参保人员到社区卫生服务中心和乡卫生院急诊留观治疗后因病情变化转入医院住院治疗的转诊前72小时的留观费用按一级医院规范予以报销。

三）将城镇职工、居民医保特殊病种门诊管理定点在社区卫生服务中心和乡卫生院。并逐年扩大特殊病种管理范围。

四）将社区“家庭病床”医疗服务费用纳入基本医疗平安支付范围。社区卫生服务中心和乡卫生院对诊断明确、适合在家庭进行治疗、护理。经报医疗平安机构审批认定后建立社区“家庭病床”鼓励在家庭进行治疗和康复。参保人员在家庭病床”服务期间实质性治疗的医药费用（按基本医疗平安药品目录和诊疗目录范围）依照与医疗平安机构所签订的合同要求纳入医保基金支付范围，按一级医院的规范予以报销。

五）社区卫生服务中心和乡卫生院对本辖区内的65岁以上的参保人员、参保在校学生、医疗救助对象。

六）卫生部门和劳动保证部门要积极探索基层医疗服务机构首诊在社区和双向转诊制度。研究制订对首诊在社区和双向转诊制度的医疗平安支持政策，制订门诊统筹相关方法，探索双向转诊患者在基层医疗服务机构一站式结账的模式，引导居民就医首诊选择基层医疗服务机构。

七）实现医疗平安机构与基层医疗服务机构间参保人员基本信息和诊疗信息的共享。

八）基层医疗服务机构实施国家基本药物制度后。

五、工作要求

一）卫生部门要依法加强对基层医疗服务机构和从业人员的准入管理。卫生部门和劳动保证部门要依照规定进行处置，对情节严重的由劳动保证部门取消其基本医疗平安定点资格。

二）定点医疗机构必需严格执行卫生部《关于社区卫生服务机构用药参考目录的通知》和《国家基本药物目录》一些常用药物必需按国家有关规定零差率销售。

三）定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员。按要求及时、准确地向医疗平安经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

四）定点医疗机构必需严格依照物价部门制定的医疗价格收费。凡属自费药品、生活用品及其他基本医疗平安基金不予支付的各项检查治疗费用。

五）各定点基层医疗机构坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”原则。认真执行医疗平安和医疗救助政策，努力为参保人员提供便利、经济、优质的基本医疗服务。

六）各定点基层医疗机构要为城镇职工和居民建立个人健康档案。跟踪服务，定期为特殊门诊患者免费体检和开展相关的疾病知识讲座，利用药物、运动、营养等综合治疗法，控制特殊门诊患者病情和并发症的发展。

七）区人事劳动和社会保证局要根据本意见制订具体实施细则。