优抚居民医疗保障实施意见

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第一章总则

第一条优抚对象医疗保障工作在区人民政府的领导下，由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门等共同实施。

第二条本实施细则适用于抚恤关系在区，并在区领取伤残抚恤金、定期抚恤金或补助金，已退出现役的一至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员。

以上人员除一至六级残疾军人外，在本实施细则中均简称“其他优抚对象”。具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇，不得重复享受。

第三条优抚对象医疗保障按照属地管理原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托，其他优抚对象医疗补助制度为补充，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾，保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。

鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。

第四条优抚对象就医的医疗机构，应限定在经省、市医保机构审核认定的医疗机构范围内，包括经市级卫生行政部门核定的非营利性医院、辖区各社区卫生服务中心、各社区卫生服务站;优抚对象也可持处方在经省、市医保机构认定的商业药房购药。申报时必须同时提供住院(门诊)病例、处方、医疗费用清单，方便相关部门审核。营利性医疗机构和社会力量兴办的各类诊所，以及未凭医生处方自行购买的药品，不在本细则补助范围内。

第二章参保

第五条一至六级残疾军人应全部参加城镇职工基本医疗保险。按照以下情况办理：

(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(二)在企业工作的，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费，并按本地区职工基本医疗保险规定，设立个人账户，享受相应的医疗保障待遇;

(三)所在单位无力参保的，由本人所在单位出具相关证明，并经同级人力资源和社会保障部门验证，统一到区人力资源和社会保障局进行登记、审核，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;

(四)无工作单位人员由所在街道民政工作站、社区居委会出具相关证明，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;

(五)一至六级残疾军人如因特殊原因，未能办理城镇职工基本医疗保险的，由所在街道与本人联系，协商达成一致后，参加城镇居民基本医疗保险，由区民政局给予全额补助。

第六条其他优抚对象，在参加医疗保险时，按照以下方式办理：

(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(二)在企业工作的，随本单位办理城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(三)无工作单位的，应参加城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，由民政部门按照该年度城镇居民医保缴费标准给予补助。本人自行参加城镇职工基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，按照该年度城镇居民医保缴费标准，由民政部门给予补助。

第七条申请缴费补助的优抚对象，由各街办、区城改办每年10月中旬前汇总上报，由区民政局于10月底将该年度优抚对象参保缴费单据统一送区财政局审核、报销，所需经费由区财政局安排资金解决。

(一)参保缴费补助的申请：申请缴费补助的当事人向所在街道民政工作站提出书面申请，经初审合格后发给《区1-6级残疾军人参保缴费补助金申请审批表》或《区其他优抚对象参保缴费补助金申请审批表》，由本人如实填写相关内容;各社区居委会应配合街道民政工作站，对申请内容进行监督评议，并签署意见，加盖居委会公章后，由本人将《申请审批表》交所在街道办事处民政工作站;

(二)参保缴费补助的发放：区民政局对审核通过的优抚对象，通过社会化发放的形式及时将参保缴费补助资金发给申请人。

第三章补助

第八条门诊补助按照以下程序办理：

(一)一至六级残疾军人的门诊费用，在基本医疗保险政策范围内个人支付的医疗费用(含乙类药)在个人账户支付后(需提供医保卡余额证明)，由本人提出申请，在城镇职工医保或者居民医保范围内个人负担部分给予全额补助;

(二)一至六级残疾军人在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;

一至六级残疾军人在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;

(三)其他优抚对象门诊医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照实际个人负担费用30%的比例给予补助，每年度最高不超过1000元;

(四)其他优抚对象在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或者就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;

其他优抚对象在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;

(五)补助办理程序：由本人向抚恤关系所属街道办事处提供病历、医保处方、交费票据及个人医保卡信息等相关证明，于每年3月中旬、10月中旬集中交优抚关系所属街办汇总，统一交民政局进行审核、补助。

第九条住院补助按照以下程序办理

优抚对象因病住院，应在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院住院,如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的规定办理住院手续，并在抚恤关系所属街道办事处备案。出院结清相关费用后，按照以下情况处理：

(一)一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销的基础上，应由个人支付的医疗费用(含乙类药)，在政策规定范围内，给予全额补助;

(二)其他优抚对象在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照以下标准给予补助：

1.烈士遗属、因公牺牲军人遗属个人承担部分按照50%给予补助;

2.病故军人遗属、7—10级伤残军人、在乡老复员军人个人承担部分按照40%给予补助;

3.“两参”人员、带病回乡退伍军人个人承担部分按照30%给予补助;

(三)优抚对象申请办理住院补助程序为：优抚对象本人或直系亲属应于每年3月初、10月初向抚恤关系所属街道办事处提出申请，并提供住院病历(如复印件需要加盖医院公章)、医院医保办开具的交费单据(或住院费用审核单)，经所属街道办事处审核后，统一上报区民政局汇总。区民政局将汇总情况会同区财政局审核、落实补助资金。

第十条七至十级伤残军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险，有单位(或托管单位)的，由单位(或托管单位)按照《工伤保险条例》有关规定给予支付;无工作单位或所在单位无力承担的，其医保范围内应由个人支付部分，由区民政局给予全额补助。

第四章特别救助

第十一条优抚对象到经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，凭《市优抚对象医疗优待证》享受优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。并享受下列医疗优惠减免：

(一)免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、肌肉注射费;

(二)门诊检查费、化验费减免10%;

(三)免收住院诊疗费、二级护理费;

(四)住院床位费减免20%。

支持、鼓励和引导相关医疗机构在此基础上，采取多种措施，减免优抚对象的医疗费用，为优抚对象提供优质医疗服务。

第十二条其他优抚对象因患大病、重病、慢性病住院治疗的，其医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险报销和按照本细则第九条给予补助后，其基本生活仍有较大困难的，由本人提出申请，经抚恤关系所属街道办事处报区民政局审核批准后，参照区城市医疗救助的相关规定给予一次性救助。

第五章经费

第十三条优抚对象医疗补助资金来源为：

(一)中央财政拨付的优抚对象医疗补助资金;

(二)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;

(三)本级人民政府财政预算资金;

(四)依法接受的社会捐助资金;

(五)依法筹措的其他资金。

第十四条优抚对象医疗补助资金主要用于：

(一)对一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险的缴费补助，对其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的缴费补助;

(二)对一至六级残疾军人和其他优抚对象按本细则规定的医疗补助;

(三)对其他优抚对象因患大病按本细则规定的救助;

(四)对所在单位无力支付或无工作单位残疾军人旧伤复发医疗费用的补助;

(五)省、市人民政府依据《军人抚恤优待条例》规定的其他医疗费用补助。

第十五条区民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，严禁挪用、截留、挤占。

民政、财政、人力资源和社会保障及卫生部门应密切配合，制定措施，加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。

第六章纪律

第十六条优抚对象未按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险有关规定就医，所发生的费用不享受优抚对象医疗补助。

优抚对象因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通事故等所发生的医疗费用不予补助。

第十七条优抚对象医疗保障管理单位、参与优抚对象医疗服务单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;

(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。

第十八条优抚对象虚报骗取医疗保险基金、医疗补助资金的，由优抚关系所在街办给予警告，并限期退回非法所得;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章职责

第十九条优抚对象医疗保障工作由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门在各自职责范围内管理并组织实施。各部门应密切配合，切实履行各自职责，实现优抚对象医疗保障资源信息共享。

(一)区民政局负责审核、认定优抚对象身份，统一办理《市优抚对象医疗优待证》，办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险手续;组织所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险;依据有关规定核发优抚对象医疗补助费用;按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报区财政局审核;保证优抚对象医疗补助资金专款专用;协调有关部门处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题;

(二)区财政局负责优抚对象医疗补助资金的监督和管理;

(三)区人力资源和社会保障局负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，保障已参保优抚对象享受相关的医疗保障待遇;

(四)区卫生局负责指导、联系协调相关医院、各社区卫生服务中心，认真落实“五免政策”，为优抚对象提供优质、便捷的医疗卫生服务;加强对医疗机构的监督管理，规范各社区卫生服务中心医疗服务行为，保障医疗服务安全。

第二十条优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由区人力资源和社会保障局责令限期履行义务;逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。

第二十一条本实施细则自通过之日起执行。由区民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局负责解释。