县级医院革新实施意见
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按照中央关于深化医药卫生体制改革和公立医院改革试点工作有关部署要求，根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔〕33号）和《省政府关于“十二五”时期深化医药卫生体制改革的实施意见》（政发〔〕90号）精神，为积极稳妥推进我省县级公立医院（以下简称县级医院）综合改革试点工作，现提出如下实施意见。
一、总体要求和主要目标
（一）总体要求。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，遵循“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和提升医院运行活力为切入点，统筹推进服务体系、管理体制、补偿机制、人事分配制度、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，促进县域医疗事业又好又快发展，切实缓解群众看病就医矛盾。
（二）主要目标。通过推进综合改革，使试点地区县级医院“以药补医”机制得到根本扭转，县域医疗服务体系进一步完善，服务能力有较大提高，医务人员积极性充分调动，医疗费用得到有效控制，医疗服务全面改善，医疗质量安全更有保障，人民群众看病就医更加便捷。力争到年底，各试点县（市、区）的县级医院全面取消药品加成；经过努力，尽快使试点地区县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。通过试点，形成县级医院综合改革总体思路和主要政策措施，为年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。
二、着力推进补偿机制改革
（一）破除“以药补医”机制。取消药品加成政策，将试点地区的县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。除中药饮片和医院制剂外，所有药品实行零差率销售。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。
（二）调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整”的原则，降低药品、高值医用耗材价格和大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制定检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和诊疗费、治疗费、手术费、床位费、护理费等项目收费标准，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。医保支付政策要与价格调整相衔接。医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量，不得增加患者实际医药费用负担。省研究制定县级公立医院价格综合改革指导意见。试点县（市、区）以县域为单位，以年药品加成收入为基数，测算并制定价格调整方案，经市级价格主管部门审核，由县（市、区）人民政府报省级价格主管部门批准后实施。
（三）发挥医疗保险补偿和控费作用。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。患者个人实际医疗费用负担比例控制在30%以内。改革医保支付制度，充分发挥医保资金支付在控制医药费用和提升医疗质量、效率方面的作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，积极推行病种分值结算等行之有效的总额控制结算办法，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况纳入分级评价体系。全面推行基金收支预算管理，实行总额控制。结合门诊统筹实行居民医保按人头付费、结合住院及大病保障实行按病种付费等复合式支付方式。科学测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
（四）落实财政投入政策。试点县（市、区）人民政府要大力调整财政支出结构，切实做到政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，不断提高政府医疗卫生支出占经常性财政支出的比重，同时增加对公立医院的投入。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级人民政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。省财政加大对经济薄弱地区试点医院转移支付力度，支持和促进县级医院综合改革。
（五）规范药品耗材采购供应和使用。坚持“质量优先、价格合理”的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可以在省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。建立政府、部门与药品生产、流通企业谈判机制，合理压缩药品生产流通环节利润，用于发展医疗事业。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的政策措施，县级医院应当按规定优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，深入开展抗菌药物临床应用专项整治。
三、进一步健全县域医疗服务体系
（一）明确县级医院功能定位。县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，急危重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
（二）合理配置医疗资源。针对域群众主要健康问题，根据人口数量、分布情况和地理交通因素，制定县域卫生规划和医疗机构设置规划。合理设置县级医院，明确相应的床位规模、人员编制。原则上每个县（市）人民政府重点办好1所县级综合医院、1所县中医院、1所县妇幼保健院（所）。以县医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系。在坚持公立医疗机构为主导的前提下，给非公立医疗机构留出发展空间，积极鼓励、支持和引导社会资本举办非营利性医疗机构。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。根据我省急救医疗、传染病、精神病、儿童、康复等专项医疗事业发展“十二五”规划，结合县域医疗服务需求和医疗卫生服务体系实际，可在县级医院挂靠县级急救医疗站、传染病、精神病、儿童和康复等专业医疗机构或病区，承担相应的诊疗任务。按照有关规定，合理设置乡、村两级医疗卫生机构，加强能力建设，努力构建县、乡、村三级合理分工、盖边沉底的县域医疗服务体系。
（三）建立上下联动、分工协作机制。积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级医院长期稳定的上下联动、分工协作机制。县级医院要发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。加强城市三级医院对县级医院的对口支援工作，努力提升县级医院管理水平、技术水平、服务水平。
四、加快提升基本医疗服务能力
（一）提高技术服务水平。认真落实《省县（市）综合医院评价标准与细则》等县级医院评价标准，推进县级医院标准化、规范化建设。编制县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。近期重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近3年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。对符合要求的县级医院，允许开展部分二、三类医疗技术。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求，制定实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，规范医疗行为。
（二）加大人才培养引进力度。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员，必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。严格执行城市医院医生在晋升职称前到基层医疗卫生机构服务的制度，认真落实城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，加强对三级医院派驻情况的考核。可以从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，由省级财政支持，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
（三）加强信息化建设。按照统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。发展面向农村基层的远程诊疗系统，承担对口支援任务的城市三级医院与所支援的县级医院之间年内要建成远程会诊系统。
（四）提升县域中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。
五、建立健全现代医院管理制度
（一）改革医院管理体制。推进政事分开，县级人民政府加强医院建设规划和监督，减少对医院的微观直接管理，合理界定政府和县级医院在人事、财务、资产等方面的权责关系。建立和完善法人治理结构，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配激励和约束机制。
（二）优化内部运行管理。健全院内决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。
（三）完善绩效考核制度。建立以公益性质和运行效率为核心的县级医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标体系，把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率以及社会满意度等作为主要量化考核指标，由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同，建立严格的考核制度。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。
六、深化人事分配制度改革
（一）创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定人员编制。在制定和完善编制标准的基础上，探索实行县级医院编制备案制，建立动态调整机制。县级医院按国家和省有关岗位设置管理规定，在编制规模或备案编制内自主确定岗位，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用，逐步变身份管理为岗位管理。
（二）改革用人机制。落实县级医院用人自主权，全面推行人员聘用制度，规范聘用合同管理，建立健全以合同管理为基础的用人机制。严格人员准入管理，新进人员实行公开招聘，择优聘用。按照有关规定妥善安置未聘人员。推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才评价和聘用办法，突出临床技能考核。
（三）完善收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术劳务价值。全面实行绩效工资制度，有条件的地方可适当提高奖励性绩效工资比例，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
七、全面改善医疗服务
（一）加强医疗服务监管。加强卫生行政部门对医疗质量、安全和医疗行为等的监管，健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导及监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日及医保对象转外就医率等考核指标，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。推进县级医院信息公开，及时向社会公开质量安全、费用和效率等信息。
（二）落实便民惠民措施。深入推进“三好一满意”窗口服务单位创建等活动，围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医感受等，实施一批易操作、见效快的服务举措，缓解县域居民看病就医矛盾，让人民群众尽快看到变化、得到实惠。建立以病人为中心的服务模式，实行预约挂号，推进志愿者医院服务，优化服务流程，改善服务态度和质量，实行基本医疗保障费用即时结算。完善患者投诉机制，加强医患沟通，构建和谐医患关系。
（三）推进医德医风建设。加强医疗卫生法律法规、规章制度和医德医风规范的学习教育，促使广大医务人员恪守服务宗旨、增强服务意识、提高服务质量。进一步健全医德医风管理制度体系，强化监督检查，严肃查处违法违纪违规的单位和个人，提高制度执行力。树立和宣传先进典型，引导和激励广大医务人员弘扬白求恩精神，全心全意为病人服务。
八、切实加强组织领导
（一）强化政府责任。各级人民政府要把县级医院综合改革试点作为关系深化医改全局的大事，摆上重要议事日程，确保认识到位、措施到位、责任到位、组织实施到位。试点县（市、区）人民政府要制定改革试点实施方案和配套文件，主要领导负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，精心组织、周密部署，细化分工、落实责任。非试点县（市、区）也要主动参与县级医院综合改革，积极探索推进改革的有效形式和办法。
（二）坚持齐抓共管。县级医院综合改革试点工作由省公立医院改革试点指导小组负责统筹协调。卫生行政部门作为医疗机构主管部门，要切实做好改革试点的组织实施工作。机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、价格等部门要进一步增强工作主动性，按照职责分工各司其职、密切配合，及时出台和下发配套文件，细化、拓展相关政策措施，研究解决工作中遇到的困难和问题，形成推进改革试点的合力。
（三）加强督查指导。坚持把督查考核作为推进改革试点的有效方法，建立健全逐级督查、定期督查等制度，加强对改革进展和效果的考核评价。建立县级医院综合改革工作进展和相关信息定期报送制度，每月上旬各试点县（市、区）要将上月工作进展情况报省公立医院改革试点工作指导小组办公室。省各有关部门要认真落实联系点制度，指导和督促各地扎实推进改革试点工作。省卫生厅、省医改办要会同省有关部门研究制定县级医院综合改革试点工作评估制度，力争年上半年完成总结评估。
（四）做好宣传引导。深入细致地做好对广大医务人员的宣传动员，充分发挥医务人员的改革主力军作用。扎实推进“平安医院”创建，构建和谐医患关系，依法打击违法犯罪行为，切实维护正常医疗秩序，优化医务人员从业环境。积极宣传和解读改革的政策措施和目标，争取社会理解、配合和支持，为推进县级医院综合改革试点创造良好条件。
