诊疗模式推行意见

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为进一步深化医药卫生体制改革，认真贯彻落实省卫生厅《关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》（卫医字〔〕27号）和市卫生局、市人力资源和社会保障局《关于在全市县及县以下医疗机构推行先诊疗后服务模式工作的指导意见》（卫医妇字〔〕26号）精神，结合我市实际，决定在全市医疗机构推行“先住院、后付费”诊疗模式，特制定本意见：

一、总体要求

（一）指导思想

以科学发展观为指导，按照中央和省、市深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持以人为本，以提高医疗机构医疗服务和管理水平为目标，以便民、利民、惠民为目的，积极推进医疗服务收费管理和城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称新农合）结算管理制度改革，优化医疗机构服务流程，构建和谐医患关系，为患者提供方便、快捷、质优的医疗卫生服务，切实减轻广大群众医疗负担，努力提高人民群众医疗保障和健康水平。

（二）基本原则

1.坚持以人为本原则。把提高医疗机构公益服务水平、满足人民群众健康需求作为出发点和落脚点。

2.坚持利民惠民原则。优化服务流程，细化服务措施，有效缓解人民群众看病难、看病贵问题。

3.坚持开拓创新原则。努力破除影响卫生事业发展的体制机制障碍，鼓励进行多种形式的诊疗模式改革。

（三）任务目标

自年6月1日起，在市人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市南医院、市北医院、市皮肤病医院、市妇幼保健院和各镇卫生院、中心卫生院全面推行“先住院、后付费”诊疗模式。鼓励各民营医疗机构结合各自实际积极推行“先住院、后付费”诊疗模式。

二、主要内容

（一）制定实施方案

推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构要结合单位实际，制定具体实施方案，细化服务措施，规范就诊流程。在制定实施方案时，要充分考虑现有病床使用率、医护人员配备、城镇基本医疗保险政策和新农合支付方式改革情况以及医疗机构运转承受能力等综合因素，确保“先住院、后付费”诊疗模式的稳步推行。同时，要通过推行“先住院、后付费”诊疗模式，引导常见病、多发病患者到当地卫生院就医，危重、急症和疑难病症患者要及时转诊到二级及二级以上医疗机构，充分发挥基层医疗机构作用，合理分流病人，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

（二）界定服务对象

1.以下患者享受“先住院、后付费”诊疗服务：

（1）参加市城镇职工基本医疗保险的职工；

（2）参加市城镇居民基本医疗保险的居民；

（3）参加市新农合的农民；

（4）除上述范围外，濒危、危重及其他病情危重需要紧急救治的患者。

2.以下患者不享受“先住院、后付费”诊疗服务：

（1）因打架斗殴受伤致病的患者；

（2）因自杀自残受伤致病的患者；

（3）因交通事故受伤致病的患者；

（4）外伤、分娩等其他需办理审核手续的患者；

（5）恶意逃费患者及其家庭成员。

3.恶意逃费患者的界定：办理并享受“先住院、后付费”诊疗服务、超过出院结算日期30天仍未向医疗机构缴纳个人承担费用的患者。

（三）规范服务流程

参加城镇基本医疗保险或新农合的患者，在推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构办理住院手续和住院治疗期间，只需与医疗机构签订《住院治疗费用结算协议书》，并将城镇基本医疗证（新农合医疗证）原件和本人身份证、户口簿原件及复印件交医疗机构审验（其中身份证、户口簿原件审验后当场退回，其他证件由医疗机构暂为保管），无须缴纳住院押金；患者出院结算时向医疗机构支付城镇基本医疗保险（新农合）报销后个人所承担的费用；出院结算完成后，医疗机构应及时归还患者的有关证件。医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治疗措施和治疗费用清单；对住院医疗费用较大患者，实行分段预付管理，患者住院医疗费用在一级定点医疗机构达到5000元、在二级定点医疗机构达到10000元时，应预付一次个人应承担的费用。

（四）落实周转金政策，优化医疗费结算程序

落实完善城镇基本医疗保险、新农合配套措施，为“先住院、后付费”诊疗模式提供周转金支持。城镇基本医疗保险经办机构、定点医疗机构应按照《市基本医疗保险周转金管理办法》的规定，按时申请、拨付周转金；新农合经办机构周转金预拨比例原则上不低于15％，应于每年3月底前拨付到位，实行年终结算。

继续优化医疗费用结算程序，缩短结算时间，各定点医疗机构应按规定及时准确提报医疗费结算材料，城镇基本医疗保险经办机构于每月月底前将审核无误的医疗费用拨付到位；新农合经办机构至少每月进行一次费用结算，并于结算完成5日内将资金拨付到位。

（五）建立诚信信息保障系统

各医疗机构要加快医院信息化建设进程，严格按照工作流程提供优质服务；城镇基本医疗保险、新农合经办机构要进一步完善信息管理平台，实现患者信息在基本医疗保险、新农合定点医疗机构资源共享。对恶意逃费患者及其家庭成员，计入医疗保险结算网络“黑名单”，在恶意逃费未纠正前暂停其医保待遇资格，并于今后在全市任何定点医疗机构就诊，将不再享受“先住院、后付费”诊疗服务，也不再享受我市城乡居民重大疾病救助和城乡困难居民医疗救助；同时，将其信息纳入相关部门不良信用记录，问题严重的，由司法机构依法追究。各定点医疗机构可依法向市人民法院提起诉讼，追缴恶意逃费患者所欠费用，城镇基本医疗保险、新农合经办机构可依据市人民法院的裁决，协助市人民法院执行。

（六）完善医疗救助体系

市红十字会要会同市民政局等有关部门进一步完善医疗救助制度，对我市城乡中低收入家庭人员、五保供养对象及其他家庭特别困难的群众患病住院所产生的医疗费用，在城镇基本医疗保险、新农合报销后，其个人承担部分可按照《市医疗救助办法(试行)》（即政发〔〕15号）规定申请医疗救助。

三、保障措施

（一）提高思想认识、加强组织领导。全面推行“先住院、后付费”诊疗模式，是践行科学发展观的重要体现，也是我市深化医药卫生体制改革、实施公立医院改革试点、改善医院服务质量、增进医患和谐的创新性举措。为加快推进、确保成效，成立市推行“先住院、后付费”诊疗模式工作领导小组，负责加强对推行“先住院、后付费”诊疗模式工作的组织领导，及时研究解决在实施过程中出现的新情况和新问题。

（二）明确责任分工，做好部门配合。各有关部门要根据职责分工严格落实责任，加强沟通协调，密切配合，形成工作合力。市发展和改革局（医改办）负责推行“先住院、后付费”诊疗模式的综合调度、协调指导工作；市卫生局负责具体组织实施，加强监督检查，将实施情况纳入医疗机构年终目标绩效考核，并调整完善新农合政策，落实新农合资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市人力资源和社会保障局负责落实城镇基本医疗保险资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市财政局负责经费保障，加强资金运行监管，支持医疗机构信息化建设；市红十字会负责牵头建立健全医疗救助保障机制，落实医疗救助政策；市公安局要加强医疗机构周边环境的治安管理，指导医疗机构加强内部保卫，严厉打击“医闹”、恶意逃费等扰乱医疗秩序的违法行为，依法保护医疗机构和患者的合法权益；市人民法院负责做好医疗机构提起诉讼患者恶意逃费案件的审理工作，协助做好恶意逃费患者医药费、诉讼费返还医疗机构工作；中国人民银行负责做好恶意逃费患者及其家庭成员的不良信用记录工作；各镇（街道）负责做好辖区农民、城镇居民参加新农合或城镇基本医疗保险的调查、审核工作，并做好医疗救助资金的申报和发放；市审计部门负责相关经费的审计监督，确保资金的合理使用；市新闻宣传部门负责做好宣传工作，努力营造社会各界共同关注、共同参与的浓厚氛围。

（三）加强宣传引导，树立诚信意识。市新闻宣传、卫生行政及其他相关部门，要大力宣传推行“先住院、后付费”诊疗模式的重要意义、主要内容、基本做法，教育引导广大群众自觉遵守社会道德规范，树立诚信意识，及时宣传工作中好经验、好做法，为“先住院、后付费”诊疗模式的顺利推行营造良好的社会氛围。

本意见具体由市推行“先住院、后付费”诊疗模式工作领导小组办公室负责解释。