慢性病档案规范管理办法

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根据绩效考核中出现的问题，将慢病病例规范更加细化。

1．要求每人的慢病病历必须真实，病人是确实存在的也能用电话联系上。

2．对于血压、血糖达标的患者，可以每3个月写一次SOAP，每个月填写随访表。（每年4次SOAP+1次年度终结）高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作，并在门诊登记本上做好登记，要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。

4.SOAP书写要求：

首次病程时：

高血压：1、确定患者的血压分级。

2、对初诊患者进行危险度分层。

3、确定管理级别。

4、制定管理计划。

糖尿病：1、诊断正确、有管理计划。

每次随访时：

高血压每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

糖尿病每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。

年终总结时：

除上述要求，S中需写明病史，A为全年或半年的全面评价，P为全年的非药物治疗指导目标。

无论高血压、糖尿病，每次必需有中医诊断及指导内容。

5．按要求完成生化化验结果，写在O中，并在全面评价中分析。

6．糖尿病病人按糖尿病膳食规则，完成一份饮食处方。

7.全面评价尽可能的个性化，分析患者近三个月以来的饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面的变化。

8.个人考核时，每个月随机抽查每人2份病历，并根据互查要求打分，汇入个人评审。