新农村医疗管理办法
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第一章总则
第一条为建立健全农村医疗保障体系,提高农民健康水平,解决农民因病致贫,因病返贫问题,根据《中共中央,国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,国务院办公厅《转发卫生部关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》精神,结合我县实际,特制定本办法.
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织,引导,支持,农民以家庭为单位自愿参加,个人,集体,政府和社会多方筹资,实行大病统筹和门诊统筹,共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度.参加新型农村合作医疗的农户履行相应的缴费义务.
第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则:
(一)与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则.
(二)政府引导支持,农民自愿参加的原则.
(三)新型农村合作医疗基金实行个人缴费,集体扶持,政府补助和社会资助相结合,以县为单位统筹的原则.
(四)满足农民群众基本医疗需求,重点缓解因病致贫,因病返贫问题的原则.
(五)新型农村合作医疗基金实行大病统筹与门诊统筹相结合的管理原则.
(六)以收定支,收支平衡,适度保障,略有结余的原则.
第四条新型农村合作医疗制度的推行和实施,列入县政府有关部门,乡镇人民政府的工作责任目标,并纳入当地经济和社会发展总体规划.
第二章参加对象及其权利和义务
第五条凡户口在本县的农业人口,均可以户为单位参加新型农村合作医疗.
第六条参加新型农村合作医疗者享有以下权利:
(一)享受规定的医药费用补助.
(二)享受规定的医疗卫生保健服务.
(三)监督新型农村合作医疗基金的管理和使用.
(四)对新型农村合作医疗制度提出建议和意见.
(五)了解新型农村合作医疗的相关政策规定.
第七条参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务:
(一)以户为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的费用.
(二)学习遵守新型农村合作医疗政策和有关规章制度.
(三)积极配合医疗卫生单位做好医疗卫生工作.
(四)妥善保管《县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证.
(五)检举揭发和抵制各种破坏,干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事.
第三章管理机构及职责
第八条成立由县长任主任,县委,县政府主管领导任副主任,县委办,政府办,卫生,财政,民政,发展计划,人劳,农林,计生,审计,文体广电,药监,扶贫,物价等部门负责人为成员的县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合疗委).
县合疗委的主要职责是:
(一)负责新型农村合作医疗政策制定,工作指导与协调.
(二)负责新型农村合作医疗实施方案,长期规划,年度计划的制订和组织实施.
(三)管理新型农村合作医疗基金,对年度新型农村合作医疗基金预决算情况进行审查.
(四)监督检查相关部门和乡镇新型农村合作医疗政策,制度的执行情况并实施奖惩.
县合疗委各成员单位的具体职责是:
1,卫生部门负责新型农村合作医疗的医疗服务和定点医疗机构资质的认定工作.
2,财政部门负责落实新型农村合作医疗的各项财政补助政策,负责新型农村合作医疗基金财政专户管理工作.将新型农村合作医疗补助基金和经办机构工作经费列入财政预算并及时,足额划拨,确保新型农村合作医疗工作顺利开展.
3,民政部门负责农村"五保户",特困户和其他无力缴纳个人参合费用的农民的认定,并缴纳应由其个人负担的全部或部分基金;对参加新型农村合作医疗的贫困农民因患大病经合作医疗补助后家庭基本生活发生困难的,给予适当的医疗救助.
4,发展计划部门负责将新型农村合作医疗工作纳入全县国民经济和社会发展总体规划,加强农村基层卫生机构基本建设,促进新型农村合作医疗与社会经济协调发展.
5,农林部门要发挥工作优势,做好推行新型农村合作医疗制度的宣传工作,在坚持农民自愿的原则下积极引导动员农民参加新型农村合作医疗.
6,审计部门要加强对新型农村合作医疗基金收支和管理
情况的审计,检查和纠正基金筹集,管理,使用中存在的问题,提出切实可行的审计意见和建议.
7,文体广电部门负责将新型农村合作医疗宣传活动列入宣传计划,做好新型农村合作医疗新闻报道和宣传工作.
8,药监部门负责全县药品药械市场的监督管理,保障参加新型农村合作医疗农民用药安全有效.
9,物价部门负责医疗收费,药品价格的监督管理工作,确保促进新型农村合作医疗工作规范有序健康发展.
10,其他部门根据全县新型农村合作医疗工作的需要,密切协作,共同做好新型农村合作医疗工作.
第九条县合疗委下设县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称县合疗办),其主要职责是:
(一)负责制定和组织实施新型农村合作医疗制度的工作方案,规章制度和具体规定,指导全县新型农村合作医疗制度的推行,向上级合作医疗管理机构报告运行情况,研究解决新型农村合作医疗运行中的问题.负责定点医疗机构的确定和监督管理工作.
(二)利用多种形式开展新型农村合作医疗的宣传教育工作,不断提高全县人民群众对新型农村合作医疗的认识水平.
(三)定期公布全县新型农村合作医疗基金的使用情况,确保人民群众享有知情权和监督权.
(四)组织开展新型农村合作医疗业务培训工作,不断提高全县新型农村合作医疗工作的规范化水平.
(五)检查,指导考核乡镇和县级有关部门单位的新型农村合作医疗工作,调查处理工作中存在的问题.
(六)定期召开会议,布置工作任务,研究总结工作情况.
(七)完成县合疗委交办的其它工作.
第十条设立县新型农村合作医疗经办中心(以下简称县合疗中心),与县合疗办合署办公,负责经办全县新型农村合作医疗具体业务,全额事业单位,副科级建制.县合疗办,县合疗中心办公经费列入财政预算,由县财政拨付.
县合疗中心的主要职责是:
(一)经办新型农村合作医疗的各项业务工作,负责制发管理合作医疗证卡,印鉴,表册,票据等专用文档资料.
(二)严格按照新型农村合作医疗相关政策和标准,补偿参加新型农村合作医疗农民的医药费用.
(三)编制新型农村合作医疗基金的预,决算方案.
(四)负责与定点医疗机构补偿资金的结算工作.
(五)监督,检查,审核定点医疗机构的收费情况和服务质量.
(六)负责相应的配套服务及日常信息的统计和反馈.
(七)完成县合疗办交办的其它工作任务.
第十一条各乡镇人民政府成立新型农村合作医疗领导小组.由乡镇长任组长,主管副乡镇长任副组长,民政,财政,农业,计生等单位负责同志为成员.其主要职责是:负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织,领导和协调;负责本辖区参加新型农村合作医疗农民的调查登记和新型农村合作医疗政策的宣传;负责辖区新型农村合作医疗基金农民缴纳部分的收缴,上解,证卡发放和参合档案管理工作,会同乡镇定点医疗机构做好门诊统筹管理工作,业务工作接受县合疗办的管理和指导.
第十二条各行政村成立新型农村合作医疗管理小组,由村支书或村主任任组长,会计,妇女主任,村卫生室负责人及农民代表为成员.其主要职责是:协助筹集合作医疗基金;收集,反馈有关合作医疗信息.各行政村应明确专人负责此项工作.
第四章新型农村合作医疗基金的筹集
第十三条新型农村合作医疗基金的筹集原则.
实行农民个人缴费,集体扶持,政府补助和社会资助的筹集机制,坚持农民以家庭为单位整户缴费参加的原则.
第十四条筹资标准.
(一)中央财政每年按照国家标准和参合农民人数下拨合作医疗补助基金.
(二)省,市,县三级财政每年按照地方配套标准和参合农民人数拨付补助基金.
(三)农民每人每年按照规定标准整户缴纳合作医疗基金.
第十五条筹资方式.
(一)中央,省,市财政的补助资金直接划拨到县新型农村合作医疗基金专用账户;县财政补助资金列入县级财政预算,于每年3月底以前划拨到县新型农村合作医疗基金专用账户.
(二)新型农村合作医疗基金农民个人缴纳部分,以家庭为单位筹资,以乡(镇)为单位负责组织收缴,以县为单位统筹.
(三)每年12月31日前,各乡镇人民政府将下年度个人缴纳资金和乡镇,村集体扶持资金一并上缴县新型农村合作医疗基金专用账户.
(四)民政部门协同乡镇政府代缴农村"五保户",特困户等确属无力缴纳个人费用的农民的参合费用.计生部门协同乡镇政府代缴计划生育扶助人员的参合费用.
(五)集体经济在财力允许的情况下,可对参加新型农村合作医疗的本村(组)农民给予适当扶持.
(六)鼓励企业,社会团体和个人资助农民参加合作医疗.
第五章新型农村合作医疗基金的管理
第十六条新型农村合作医疗基金实行乡筹县管制度,在县合疗委的领导下,由县合疗中心统一管理.县合疗中心年初编制新型农村合作医疗基金年度预算,报县合疗办,县财政局审核,由县政府批准实施;年末编制新型农村合作医疗基金年度决算,接受县财政局,县审计局的监督检查.
第十七条新型农村合作医疗基金在国有商业银行开设专用账户,县财政开设合作医疗基金专户,县合疗中心开设基金收入户,支出户.三户基金管理执行省财政厅有关规定,实行"专账管理,专户储存,专款专用,凭据承付,定期核算,日清月结,按季公布,按年审计,账目公开,接受监督"的原则,严禁挪作他用.
第十八条新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金,门诊统筹基金与风险基金相结合的管理办法.
大病统筹基金主要用于参合农民住院治疗和特殊慢病非住院治疗医药费用的补助报销.
门诊统筹基金主要用于参合农民门诊医药费用的补助报销.从年起不再设立家庭账户,年度结余的家庭账户基金列入门诊报销继续使用,用完为止,但不得充抵下年度个人参合缴费.
风险基金分三年按新型农村合作医疗年度筹资总额的3%计取,风险基金提取到基金总额的10%后不再提取,动用后要在次年补足.
新型农村合作医疗基金的具体使用管理办法由县合疗办制定实施.
第十九条县乡合作医疗经办机构要严格按照制度规定,
对参加新型农村合作医疗的农民统一建档,设置总账,明细账(台账).实行微机记账与手工记账并行,记账到户到人,做到严格管理,规范运行.
第二十条实行新型农村合作医疗证制度.以户为单位参加新型农村合作医疗的农民,必须持县合疗中心发给的《县新型农村合作医疗证》,在定点的医疗机构就诊,方可享受新型农村合作医疗制度规定的补助.
第六章新型农村合作医疗基金的使用
第二十一条新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围:
(一)住院医药费用的补助.参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构就诊住院,符合规定的药品费,一般检查费,化验费,影像检查费,手术费,材料费,普通床位费,综合处置费等;因急诊,务工在外地就诊住院的医药费.以上费用按规定的标准和比例补助(单病种除外).
(二)对住院分娩实行定额补助.
(三)对一些花费较大的需要长期门诊治疗的特殊慢病患者实行非住院按比例补助,具体病种和补助标准由县合疗办制定.
(四)当年新型农村合作医疗住院补偿金沉淀超过5%时,实施二次补偿,具体方案由县合疗办制定.
第二十二条新型农村合作医疗大病统筹基金的使用有效期限为农民参加新型农村合作医疗年度1月1日至12月31日.
第二十三条新型农村合作医疗风险基金的筹集,管理和使用原则上要按照省,市有关规定执行.主要用于大病统筹基金的非正常财务透支.
第二十四条门诊统筹基金主要用于年度内参合农民在本县定点医疗机构门诊诊疗费用的补助报销,具体使用管理办法由县合疗办制定并组织实施.门诊统筹基金和大病统筹基金要分账管理,互相不得挤占调剂.
第二十五条合作医疗基金使用总的原则是按年度以收定支,量入为出,适度保障,略有节余.
第二十六条参合农民就诊医药费用的补助方式:
大病统筹补助实行单病种定额付费模式和非单病种按比例报销两种办法;门诊统筹补助按照省市统一规定的方式办理.各类补助(除特殊慢病外)统一采用直通车报销方式.具体实施方案由县合疗办制定.
第七章新型农村合作医疗的就诊管理
第二十七条新型农村合作医疗实行定点医疗制度,对定点医疗机构按照《县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》,实行动态管理.
第二十八条成立新型农村合作医疗专家小组,负责制定审核新型农村合作医疗相关诊疗规范,监督和指导医疗机构解决诊疗中出现的技术问题.
第二十九条参加新型农村合作医疗的农民患病后,可在省境内定点医疗机构自愿选择就诊医院.到县境外定点医院就诊住院的患者,必须在入院后3日内报告县合疗中心登记备案.
第八章新型农村合作医疗的补助管理
第三十条新型农村合作医疗补助标准,程序,范围等必须坚持公开,公正,公平,透明的原则,实行公示制度,经办机构工作人员必须按规定办理,提供优质服务.
第三十一条新型农村合作医疗诊疗用药执行《省合作医疗基本用药目录(试行)》(单病种定额付费除外),目录以外的药品不予补偿.患者住院治疗的药品费用占住院总费用的比例及自费药品费用占住院药品总费用的比例不得超过省市统一规定标准.
第三十二条实行特殊检查,特殊治疗,医用特殊耗材和无明确第三责任的外伤按比例自付费用制度.具体实施办法由县合疗办制定.
第三十三条参加新型农村合作医疗的患者在县合疗办确定的定点医院住院治疗时,属单病种定额付费补助范围的,只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用,新型农村合作医疗基金定额补助部分在患者结束治疗出院后,由诊疗机构与县合疗中心结算.单病种在县以上定点医院治疗的,定额补助标准按照省市规定执行.
第三十四条参加新型农村合作医疗的农民在县合疗办确定的定点医疗机构住院治疗时,不属于单病种定额付费补助的,治疗期间住院费用先由患者垫付,出院当日持有效证件(合疗证,身份证)到就诊医院合作医疗科审核,审核合格后由定点医院按补助标准当日予以报销.
第三十五条参加新型农村合作医疗的患者到县境外定点医疗机构住院的,于出院后7日内由患者本人或委托人持相关资料(住院病历复印件,费用清单,诊断证明,住院费用结算单,合疗证,身份证)到县合疗中心办理审核报销手续.
第三十六条对丢失合疗证的住院患者,待合疗证补办后,方可报销住院费用.
第三十七条参合农民外出打工或外出急诊住院的,应在住院期间向县合疗中心报告备案.出院后凭外出急诊有关证明,备足相关医疗文件,本人或委托他人到县合疗中心办理补助手续.
第三十八条参加新型农村合作医疗患者在县境外医疗机构急诊住院,办理补偿所需资料:
(一)有效的户口本,《县新型农村合作医疗证》,人有效身份证明(委托他人代领补助款的).
(二)异地医疗机构急诊证明原件,外出暂住证或务工单位证明,外出旅游或探亲相关证明材料.
(三)完整的住院病历复印件(加盖就诊医院公章).
(四)有效住院医疗费用票据,住院医药费用清单,所在医院等级证明(限不明确等级的县外非营利性医疗机构).
第三十九条参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单,患者出院时由本人或其家属签字.凡未经患者本人或家属签字的费用,不予补偿.医疗机构向参加新型农村合作医疗的住院患者使用自费或提供合疗报销范围以外服务的,也必须征得患者或家属同意并签字,否则患者有权拒付.
第四十条门诊统筹补助管理的办法规定根据省市指导意见由县合疗办制定.
第四十一条参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的人员,其享受新型农村合作医疗补偿标准不变.
第四十二条新生儿随参合母亲享受新型农村合作医疗各项补偿.享受时间从出生起至当年12月31日止.下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新型农村合作医疗各项补偿.
第四十三条县合疗中心每月与定点医疗机构结算一次住院医药费用补助垫付资金.
第四十四条不予补偿范围.
(一)因工伤,交通事故,医疗事故,计划生育手术,打架致伤,自杀,自残,服毒,违法犯罪,酗酒,受雇用致伤,性病及戒毒治疗而发生的医药费用.
(二)在非定点医疗机构诊疗的.
(三)使用《省合作医疗基本用药目录(试行)》以外药物的费用.
(四)器官移植的各种器官源或组织源,血液透析,输血,近视眼矫正手术,气功疗法,音乐疗法,保健性的营养疗法,磁疗等辅助性治疗项目;不孕不育,性功能障碍的诊疗项目;医疗咨询,医疗鉴定的费用;变性手术费用;试管婴儿的费用.
(五)各种美容,健美项目以及非功能性整容,矫形手术等费用.假肢,义齿,眼镜,助听器等康复性器具费用.各种减肥,增胖,增高等项目的一切费用.各种自用的保健,按摩,检查和治疗器械的费用.省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料.
(六)治疗期间,凡与疾病无关的医疗费,处方与诊断不符合的药品费,超出范围的检查费和无医嘱的药品费,治疗费,非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用,病员自购药品不予报销.
(七)就医产生的交通费,空调费,挂号费,伙食费,损害公物赔偿费,电话费,电冰箱费,取暖费,急救车费,会诊费,点名和预约(检查,治疗)费,超标准床位费等.
(八)出国或赴港,澳,台期间所发生的医药费用.
(九)预防,保健性诊疗项目(如:各种疫苗,预防接种,跟踪随访等)的医药费用.
(十)法律,法规规定应由责任人承担的医疗费.
(十一)特大自然灾害发生的疾病,新型农村合作医疗基金无力承担的.
(十二)其它按规定不列入我县新型农村合作医疗基金支付范围的住院医疗费用.
第四十五条对于实行单病种定额付费的患者,各定点医疗机构要严格按照出,入院标准和治疗方案检查治疗,如违反规定,县合疗办视情节给予处罚.
第九章新型农村合作医疗的监督
第四十六条成立县新型农村合作医疗监督委员会,其主要职责是:
(一)监督检查中,省,市,县新型农村合作医疗政策贯彻落实情况.
(二)监督检查有关部门,乡镇人民政府及村委会履行职责情况.
(三)监督检查新型农村合作医疗基金收缴使用情况.
(四)监督检查新型农村合作医疗实施方案和工作计划落实情况.
(五)对新型农村合作医疗运行,管理情况进行分析评估,并将监督检查结果向县政府,县合疗办,卫生局及医疗机构等进行反馈,提出意见及建议.
第四十七条建立投诉和有奖举报制度.县合疗办设立投诉举报电话,在各定点医院设置意见箱.对投诉举报,县合疗办要及时调查处理,在一个月内将调查处理情况通知投诉或举报人.凡举报情况属实的,由县合疗办按照罚没款50%的标准,奖励举报人,并为举报人严格保密.
第四十八条实行新型农村合作医疗资金定期审计制度.审计部门每年对县合疗中心的新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计.
第四十九条实行社会监督.聘请有关监督机构和纠风部门的工作人员,人大代表,政协委员,参加新型农村合作医疗农民代表等各界人士为社会监督员,对新型农村合作医疗工作进行经常性的监督.
第五十条实行新型农村合作医疗公开,公示制度.合作医疗经办单位,各定点医院,各级合作医疗管理机构要坚持做到公开服务项目,服务程序,服务价格,相关政策,在县,乡,村建立三级公示制度,每月公示参合对象补偿名单及金额,设立咨询服务电话.
第五十一条实行检查督导制度.乡村两级新型农村合作医疗管理组织负责对本级的新型农村合作医疗工作情况进行经常性检查,县合疗办要经常开展新型农村合作医疗的检查督导,对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见.
第十章考核与奖罚
第五十二条县,乡镇政府把建立和推行新型农村合作医疗制度纳入当地经济社会发展及年度目标管理,作为政府的一项长期性工作,列入政府及干部政绩和责任目标考核内容.
第五十三条县合疗委组织对全县新型农村合作医疗工作进行考核,对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人,报县政府予以表彰奖励.
第五十四条县,乡镇新型农村合作医疗管理经办机构,村级新型农村合作医疗管理小组及其工作人员有下列行为之一者,由县合作医疗监督机构或县合疗办责令整改,并视其情节轻重,对其责任人,直接责任人分别按有关规定给予处理,并依法追缴非法所得.构成犯罪的,移交司法机关处理(处罚办法另行制定).
(一)工作失职或违反财经纪律,造成新型农村合作医疗基金损失的.
(二)贪污,挪用新型农村合作医疗基金,索贿,受贿,徇私舞弊的.
(三)擅自批准不属于新型农村合作医疗报销范围的.
(四)擅自更改参加新型农村合作医疗农民待遇的.
(五)截留,挪用新型农村合作医疗基金的.
(六)其它违反新型农村合作医疗管理规定的.
第五十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评或给予相应的经济处罚,行政处分,并责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格.构成犯罪的,移交司法机关处理.
(一)对新型农村合作医疗工作管理措施执行不到位,违规行为时常发生,影响新型农村合作医疗工作正常进行的.
(二)不严格执行新型农村合作医疗的药品目录和服务设施标准,分解收费,乱收费,不严格执行国家物价政策的.
(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查的.
(四)不严格执行新型农村合作医疗有关政策规定,虚开发票,造成新型农村合作医疗资金损失的;医务人员不验证就登记诊治,或为冒名就医者提供方便的.
(五)违反新型农村合作医疗用药规定,开人情方,大处方,假处方的.
(六)利用工作之便,搭车开药或与患者联手造假,将自费药品,保健用品以及日常生活用品换成基本目录内药品的.
(七)其它违反新型农村合作医疗管理规定的.
第五十六条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者,除向其追回已补助的医疗费用外,暂停其参加新型农村合作医疗待遇,并视其情节轻重,给予批评教育;构成犯罪的,移交司法机关处理.
(一)开虚假医药费收据,处方,冒领新型农村合作医疗补助资金的;
(二)将本户合作医疗证转借给他人就诊的;
(三)私自涂改医药费收据,病历,处方,检查报告或违规检查,授意医护人员作假的;
(四)不遵照医嘱,已达到临床出院标准而拒不出院的;
(五)因本人原因,不遵守新型农村合作医疗办事程序,造成医药费用不能补偿而无理取闹的;
(六)其它违反新型农村合作医疗管理规定的.
第十一章附则
第五十七条县新型农村合作医疗管理办公室可以据此办法制定具体实施细则,组织实施.
第五十八条本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释.
第五十九条本办法自年7月1日起施行.原试行办法及有关文件规定与本办法不符的同时废止.
县新型农村合作医疗基金使用
补偿方案
第一章总则
第一条为规范管理新型农村合作医疗基金,做好合疗补偿工作,提高合疗基金使用效率和保障水平,促进新型农村合作医疗制度健康持续发展,根据市新农合办《关于全市新农合运行方案调整相关问题的通知》精神及《县新型农村合作医疗实施办法》的规定,特制定本方案.
第二条新型农村合作医疗补偿方案遵循新型农村合作医疗制度的基本原则,科学测算,合理制定.
第二章合作医疗基金的使用
第三条新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金,门诊统筹基金与风险基金相结合的管理办法.
第四条大病统筹基金占年度基金总额的77%,主要用于参合农民住院治疗和特殊慢病非住院治疗的医药费用的补助报销.大病统筹基金用于住院补助报销的范围按照《县新型农村合作医疗实施办法》有关规定执行.特殊慢病的补助报销按照《县新型农村合作医疗特殊慢病管理办法(试行)》的规定执行.
第五条门诊统筹基金占年度基金总额的20%,主要用于参合农民门诊医药费用的补助报销.使用管理办法按照《县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)》的规定执行.从年起不再设立家庭账户,年度结余的家庭账户基金列入门诊报销继续使用,用完为止.
第六条风险基金占年度基金总额的3%,主要用于大病统筹基金的非正常财务透支.管理使用办法按照省市有关规定执行.
第七条当年新型农村合作医疗基金沉淀超过5%时,实施二次补偿.补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭.二次补偿方案由县合疗办制定,报市级合疗管理部门批准,并向省合疗办备案后执行.
第三章合作医疗住院医药费用补助
第八条参合农民住院医药费用补助方式:
(一)实行单病种定额付费(病种和定额付费标准附后);
(二)非单病种住院医药费用按比例进行补助报销,并设置省市级医院起报点,县乡级医院起付线和封顶线.
第九条省市级定点医院起报点设定为省三级医院5000元,省二级医院3500元,市三级医院3500元,市二级医院2500元.参合患者在省市级定点医院住院医药费用纳入可报销范围的部分不满起报点的,全部由患者自付,合作医疗不予报销.
第十条小儿科(14周岁以下)患者在省市级定点医院住院的起报点设定为省三级医院3000元,省二级医院2100元,市三级医院2100元,市二级医院1500元.
第十一条参合农民在省市级定点医院住院治疗的医药费用剔除不符合补助规定的费用和属于患者自付的费用后达到起报点及以上的,全部纳入报销核算范围,省级医院按40%比例报销,市级医院按50%比例报销.
第十二条县,乡级定点医院住院起付线设定为:县医院200元,县妇幼保健院200元,县中医医院120元,乡级医院80元.参合农民在县,乡级定点医院住院治疗的医药费用扣除起付线,剔除不符合补助规定的费用和属于患者自付的费用后,全部纳入报销核算范围,县医院和县妇幼保健院按58%比例报销,县中医医院按60%比例报销,乡级医院按68%比例报销.
第十三条合作医疗大病统筹补助封顶线为:参合农民每户每年不超过15000元.
第十四条外出打工及外出急诊病人住院医药费用补偿比例按照所住医院等级比照本省同级医院补偿水平降低10%比例执行.
第十五条新生儿住院补偿办法:
(一)年7月1日及以后出生的新生儿,家属持准生证,出生医学证明,母亲合疗证到县合疗经办中心办理增加参合人员手续,经县合疗经办中心审核登记注册后,在直通车报销定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续,在非直通车报销定点医院出生的在县合疗经办中心办理补偿手续.
(二)新生儿住院补偿范围包括住院,诊疗,检查,药品等基本医疗费用,不包含生活(奶粉,尿不湿等)及与生活相关(宝宝纪念册,纪念币,照片,摄像,剪脐带,脐带血保存,胎毛纪念品等)和预防保健类的其它费用.
(三)新生儿住院补偿费用与参合母亲分别结算,列入家庭封顶线之内.
第十六条特殊检查,特殊治疗和医用高值耗材费用的补助办法:
(一)特殊检查的认定标准为省级医院200元(含200元)以上,市级医院150元(含150元)以上,县级医院100元(含100元)以上;特殊治疗和医用高值耗材的认定标准为1000元(含1000元)以上.
(二)住院期间进行特殊检查,特殊治疗和使用医用高值耗材的费用,患者需自付30%,剩余70%的费用纳入住院总费用按比例报销(单病种定额付费除外).
第十七条无明确第三责任的外伤,患者需自付住院医药费用的30%,其余70%的费用按规定比例报销.
第十八条在同一定点医院(乡镇卫生院除外)门诊诊断检查并连续住院治疗的患者,其门诊检查费用纳入住院补偿范围.住院期间因就诊医院不具备条件,经医院合疗科审核同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入住院补偿范围.
第四章附则
第十九条本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释和修订.
第二十条本方案自年7月1日起实施.原补偿办法及有关规定与本方案不符的以本方案为准.
