新农合医疗管理工作办法

前言：本站为你精心整理了新农合医疗管理工作办法范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）在区委、区政府的高度重视和区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）的直接领导下已全面铺开。为切实保障我区参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）的切实利益，按照府发号文件精神，结合我区实际提出以下管理办法。

一、新型农村合作医疗证件（以下简称农医证）管理

1、参合农民农医证是由参合农民户口所在地的新型农村合作医疗管理所（以下简称农医所）规范填写，区新型农村合作医疗局（以下简称农医局）统一核发的参合农民家庭共同使用的医疗证件。该证件号码由15位阿拉伯数字组成，前6位为我区代码，第7、8位为乡镇（办）代码，第9、10位为村委会代码，后5位为家庭代码，证件内填写了参合农民家庭所有成员基本情况，是我区参合农民家庭成员就医并记载家庭医疗帐户支出及医疗费补偿的主要证件。

2、农医证必须与户口薄、居民身份证（以下简称三证）同时使用，并做到三证相符。

3、农医证填写必须准确无误，凡是填写不清、证号不全的必须经参合农民所在地的农医所更正，并加盖农医所公章。姓名、年龄有误的必须公安部门出具证明，由所在地农医所更正并加盖公章。

4、农医证遗失，参合农民应及时向当地农医所报告，经核实后及时补发，参合农民在证件丢失期间发生的可补偿的医疗费可在补发农医证后，到当地农医所补偿。

二、定点医疗机构管理

经区合管会审定，确定以下医疗机构为我区参合农民的定点医疗机构，年度有效。

1、区内定点医疗机构

（1）村级卫生所在乡镇（办）卫生院定，原则上一村一所。

（2）乡镇（办事处）级医疗机构（以下简称乡级卫生院）为：医院、城北街道办事处卫生院、袁河白竹路社区卫生服务中心（城西医院）、罗坊中心卫生院、水北中心卫生院、下村中心卫生院、良山中心卫生院、姚圩中心卫生院、观巢中心卫生院、珠珊镇卫生院、界水乡卫生院、欧里镇卫生院、鹄山乡卫生院、人和乡卫生院、北岗乡卫生院、南安乡卫生院、新溪乡卫生院。

（3）区级定点医疗机构：区妇幼保健院

2、区外定点医疗机构：

（1）市内为：新余市人民医院、新余市中医院、新余市妇幼保健院、新余市第二人民医院、新钢中心医院。

（2）市外为：江西省人民医院、江西省中医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省儿童医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院。

3、参合农民定点医疗机构每年确定一次，由区卫生局、农医局在上年年底审定。

4、乡级卫生院负责指导、监督、检查所属的各村卫生所，并签订管理协议；农医所负责指导、监督、检查所在地乡级卫生院，并签订管理协议；区农医局负责指导、监督、检查各农医所及各定点医疗机构，并与区级、市内区外各定点医疗机构签订管理协议。

三、参合农民就医管理

1、门诊管理

⑴家庭医疗帐户仅限在参合农民户口所在地的村卫生所和乡级卫生院使用，在其他定点医院使用无效。

⑵村卫生所和乡级卫生院必须凭参合农民的“三证”及“门诊报销凭证”，使用农医专用处方笺，为参合农民诊疗，并冲减家庭医疗帐户，同时处方笺上面必须由参合农民签字。

⑶参合农民使用家庭医疗帐户所发生的医疗费用每月结算一次，村卫生所到本乡级卫生院结算，然后乡卫生院会同本院发生的费用到所在地农所结算。农医所审核后在下月结算前拨付费用。结算时间为：村卫生所为每月的27—30日报乡级卫生院，乡级卫生院为月底的最后一个工作日报农医所。

⑷患结核病的参合农民，门诊医疗费按国家有关结核病防治政策报销，不在家庭医疗帐户中支付。

2、住院管理

⑴村卫生所以及各级定点医疗机构的门诊部和社区服务站不得收治住院病人。

⑵参合农民在乡级卫生院住院，乡级卫生院对住院病人须做好入、出院登记工作，并书写完整的住院病历。在区级和市内区外定点医疗机构住院的，须填写住院申请表，报农医局审批。

⑶在乡级卫生院住院的，以“农医专用处方”代替医疗清单，每项费用必须使用农医专用处方开具并明示费用，且须患者或家属签字。

⑷住院期间须使用《目录》外药品，以及实施特检、特治等自付部分费用的诊疗项目的，须事先征求患都及其家属的意见，签字同意后方可执行。其费用必须入住院医疗费内结算，不得以其他方式另行收费。

⑸住院期间仅使用中草药治疗而无必要其他诊疗的，只能计算7个住院日费用，超出的按自费处理，责任由定点医疗机构承担。

⑹参合农民因病要求到市外定点医疗机构及非定点医疗机构住院治疗的，必须向当地农医所申请并报区农医局批准，也可直接向农医局申请批准；在市内区外定点医疗机构住院需转院的，必须由所在医院申请转院，报农医局批准。未经批准而自行转院的，其医疗费总额扣除20%后再按相应的报销比例核报。

⑺外出（市区外国内）务工的参合农民，在务工所地区住院治疗的，应在入院之日起一周内向所在地农医所报告，并选一所公立医疗机构诊治。

⑻对外伤的住院病人，接诊的定点医疗机构必须真实填写住院申请，并在第一个工作日内报当地农医所或区农医局调查核实，其医疗费补偿视情况而定。

⑼住院终结时，定点医疗机构必须及时参合农民提供出院证明、出院小结、住院期间的医疗清单以及有效住院费用总发票等。出院还须带药的，只能带口服药，且西药（中成药）不超过五天量，中草药不超过七天量。

四、补偿范围

1、参合农民的基本医疗，符合《区新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（以下简称《目录》的药品费、材料费、治疗费、手术费、床位费（市级以下医疗机构8元/日以内，省级医疗机构10元/日以内），必要的常规检查费等可列为可报费用。

2、府发[]1号文件规定的恶性肿瘤、再生障碍性贫血、偏瘫、尿毒症、精神病等五种病例（以下简称五种病）的门诊医疗费可列入补偿范围，以上五种病必须经县级以上定点医疗机构确诊，并由农医所加盖慢性病专用章。

3、参合农民在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可合并计入住院医疗费中，按规定补偿。

4、府发[]1号文件，规定的不属新农合补偿范围的、医保字[]2号文件规定的“不予支付费用的诊疗项目”和“不予支付费用的医疗服务设施范围”、《目录》以外药品的费用以及无生育证的生育及其并发症等均不属于新农合补偿范围。

5、车祸所致外伤，经交警部门证明无第三方责任，所发生的住院医疗费用可列入补偿范围；有第三方责任或已获得责任方赔偿的不得在新农合中再次补偿。

6、以下诊疗及服务项目应自付20%后再列入可报销费用。

⑴诊疗设备及医用材料类

①应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图、手术用各种显微镜、各种内窥镜等大型医疗仪器进行检查、治疗项目。

②血液流变分析及单项收费在100元以上的检查、治疗项目。

③体外震波碎石与高压氧治疗项目。

④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

⑵治疗项目类

①血液透析、腹膜透析、新生儿暖箱以及重症监护治疗项目。

②冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

③输血、输红细胞、输新鲜血浆、肿瘤介入治疗等治疗项目。

④各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

⑤腭裂的全部住院医疗费用。

⑥经物价、卫生部门批准的新开展的医疗项目的全部住院医疗费用。

7、以下诊疗及服务项目应自付50%后再列入可报费用。

⑴特殊手术治疗费，如伽玛刀、中子刀、细胞刀等治疗的全部住院医疗费。

⑵特殊材料费用，如心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、骨科固定物、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、导丝、埋植式给药装置等体内置换的人工器管、体内置放材料及安装或放置手术项目。

⑶肾脏、角膜、皮肤、血管、骨髓移植手术项目。

⑷心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

五、补偿要求（材料）

1、参合农民补偿住院医药费应提供以下材料：三证（原件及其复印件）、出院证明、出院小结、有效住院发票，住院期间医疗费详细清单（乡级卫生院为“农医专用处方”）、自费费用告知书、转诊转院审批表等凭证材料。

2、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖（红印）公章的住院发票、费用清单、出院小结和商业保险单、赔付单等复印件对参合农民进行补偿。

3、对参加了城镇职工医疗保险的参合农民（土地工），新农合补偿时，参合农民应提供医疗保险经办机构证明及医疗保险证、住院发票或定点医疗机构结算单、出院小结、费用清单等复印件。

4、五种病参合农民补偿门诊医药费应提供以下资料：三证（原件及其复印件）、医疗机构有效门诊发票、门诊病历、门诊处方和检查报告单复印件等。

六、补偿标准和补偿办法

1、住院补偿封顶线：每人每年实际补偿累计不超过15000元。

3、计划内生育的参合农民住院分娩，顺产（平产）定额补偿150元，手术产、产科并发症和合并症按相应的住院补偿标准执行。

4、已认定的五种病门诊医药费，超付线为200元，补偿比为40%，封顶线年内累计为1000元。年底在当地农医所一次性补偿，中途死亡的凭医院或公安部门死亡证明，可在死亡之后及时补偿。对住院并已获得住院补偿封顶线的，不再享受门诊大病补偿。

5、使用中医药饮片治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10%的补偿比例，但中成药与中药制剂除外。

6、参合农民住院可报费用达到起付线标准以后，年内首次补偿额不到30元的按30元补偿，以后按规定标准补偿。

7、在计算参合农民的实际补偿金额时，应在每次住院可报费用中减去起付线后再按规定的补偿比计算。

8、参合农民年内多次住院，且每次住院间隔在1个月以上的，每次住院补偿均应减起付线。患同一疾病连续转院治疗，补偿时可只减最高级别医院的起付线，再分别按补偿比例计算。

9、参合农民在乡级卫生院、市外定点医疗机构及非定点医疗机构住院的医药费，到户口所在地农医所申请补偿；在区级和市内区外定点医疗机构住院的医药费，可在所住医疗机构实施补偿，并先由定点医疗机构垫付补偿金。凡一次实际补偿金额达2000元以上的病例，农医所或定点医疗机构应填报审核单，报区农医局审核同意后方可给予补偿。

10、农医所及定点医疗机构，必须按规定标准为参合农民及时实施补偿，不需报农医局审批的，补偿金应在1个工作日内到位；外伤需调查核实原因的，应在20个工作日内明确答复。

11、定点医疗机构垫付给农民的补偿金，应按月到农医局结算，按规定准确无误填写报表，在下月第二个工作日前报农医局审核，农医局按协议拨付补偿金。