旗县农牧区合作医疗制度办法

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第一章总则

第一条为了提高农牧民健康水平，防止广大农牧民因病致贫、因病返贫。根据内卫发〔2004〕28号、内合办字〔2008〕1号与内政办字〔2006〕366号文件精神，结合我旗实际，特制定《新型农牧区合作医疗制度暂行办法（修订）》（以下简称《暂行办法》）。

第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。本《暂行办法》中的大病是指农牧民因患疾病住院产生的大额医药费用或患特殊疾病产生的大额门诊医药费用。

新农合工作实行旗级统筹、统一管理、专款专用、分段补偿、量入为出、收支平衡的管理办法。

在本旗范围内，参合者及从事此项工作的苏木镇、有关部门、单位及个人都应自觉遵守本办法。

第三条组织机构及职责

新农合工作是由旗人民政府统一组织实施。成立由旗政府主管领导为主任，相关部门领导及新农合定点医疗机构的领导组成新农合管理委员会（以下简称"旗合管委"），负责全旗新农合的组织、协调、管理和指导工作。旗合管委办公室设在旗卫生局（以下简称"旗合管办"），负责新农合的组织实施和日常管理工作，旗合管委各成员单位按照各自职责配合做好新农合工作。各苏木镇相应成立新农合管理委员会，由苏木镇主要领导、分管领导、农牧民代表、主办会计、民政助理员、卫生院院长等组成，负责本地区新农合的组织、协调、管理和监督工作；苏木镇合管委在卫生院设立办公室，负责日常业务工作。嘎查委员会有责任协助苏木镇做好新农合工作。

旗新农合监督委员会定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四条新农合参加对象及相关手续

一、凡属旗范围内所有持农牧业户口的常住人口；

二、农牧民以整户为单位参加新农合；

三、每年按规定的数额及时缴纳新农合资金；

四、苏木镇合管办负责填写《新农合参合人员情况表》一式两份，汇总后报旗合管办备案；

五、苏木镇合管办审核后，统一发放《新农合证》；

六、《新农合证》一户一本，不得转借、涂改、伪造。如有遗失，应在30日内向旗合管办申请补发。

第五条参加新农合对象的权利

一、按照本办法规定享受医药费用的补偿；

二、对新农合工作享有知情、建议、选择、监督等权利；

三、因患重病、大病，发生特大医药费用时，虽得到新农合基金的补偿，但仍生活困难者，可向旗民政部门申请医疗救助。

第六条参加新农合对象的义务

一、按时足额缴纳新农合资金；

二、自觉遵守本办法及新农合各项规章制度；

三、履行其他相关义务。

第二章基金的筹集与管理

第七条新农合基金由各级财政补助资金、个人缴纳资金、集体扶持资金、基金储蓄利息等构成，基金由旗合管办管理，用于参合者患病住院产生医药费用时进行补偿使用。

鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新农合。

第八条基金来源与标准

根据自治区新农合工作协调领导小组办公室《关于印发自治区新型农牧区合作医疗工作方案的通知》（内合办字〔2008〕1号）精神，基金筹资标准为每人每年155元。其中：中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟财政补助20元，旗财政补助40元，农牧民个人每年缴纳参合基金30元。

新农合资金分配方式是：155元为住院大病统筹基金，年度内筹集基金总额的3％作为新农合风险基金，用于支付大病医疗保险费用超过预警线时使用。

第九条新农合基金实行收支两条线管理，旗财政设立基金专户，对基金进行专户管理；建立健全新农合基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度，自觉接受旗合管委和旗财政、审计等部门的监督。

第十条筹资办法。基金筹集以年度为单位，整户参加为原则，一次性缴清30元参合费，并从下年度开始享受新农合待遇，年度内不办理补交或退出手续。个人缴纳部分由各苏木镇人民政府与嘎查委员会负责筹集，于每年11月20日前收缴下年度新农合基金，以苏木镇为单位统一上缴至旗财政新农合基金专户。参合的个人基金为一年一缴纳。

有条件的苏木镇、嘎查集体经济可对本苏木镇、嘎查农牧民参加新农合给予适当补助。

农牧区五保户、低保家庭、特困残疾人等参加对象，经各苏木镇政府、旗民政局与残联确定后报旗财政局和旗合管办，其个人缴纳部分由旗民政局划入旗财政新农合基金专户。上述人员名单必须在本苏木镇、嘎查进行张榜公布（期限不少于30天），接受群众监督。

第十一条新农合基金实行专户管理、专款专用，严禁任何单位或个人借支挪用。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。

（新农合基金结余或超支数额较大时，旗合管委将调整基金筹集标准、报销比例，对年度内住院费用超过1万元以上的患者给予二次补偿或为参合者进行免费体检）。

任何单位和个人不得从基金中提取任何费用，旗合管办所需事业经费由旗财政预算另行安排。

第十二条各级合管办要建立本辖区参合农牧民基金台帐，设立住院大病统筹支出、贫困医疗救助支出等科目。

第三章基金的兑付

第十三条参加新农合的对象，因患病在定点医疗机构住院，其住院医药费超过起付标准，即可分段按比例报销，报销设置起付标准和最高封顶标准。

特殊病种(指重症糖尿病、重症肝炎、癌症晚期、慢性肾功能衰竭、高血压3期、肾移植术抗免疫排斥、中风后遗症和冠心病)的门诊医药费年累计数额较大，超过起付标准时，可按住院报销标准予以分段报销。

第十四条药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围参照《新农合基本用药目录》与《新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准管理办法（暂行）》有关规定执行。

第十五条新农合基金不予兑付范围

一、超出新农合基本用药目录范围的；

二、超出新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准范围的；

三、未经批准转旗外诊治的医疗费用；

四、在私立医院（诊所）、药店就医与购买药品的；

五、因不接受预防接种所致疾病的医疗费用；

六、器官移植等特殊医疗费用；

七、就医交通费、营养费、陪护费；

八、因公伤、计划生育、交通事故、斗殴致伤、自杀、自购药品、第三者责任事故致伤有明确赔偿对象、犯罪行为、酒后滋事而发生的医药费用；

九、整形美容及出国、赴港、澳、台地区期间发生的医药费用；

十、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

十一、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械具费用；

十二、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；

十三、性传播疾病所发生的医疗费用；

十四、医疗事故所发生的医疗费用；

十五、其他不属于基本医疗范围内的项目。

第十六条新农合基金的使用实行大额医疗费补助为主，小额医疗费补助为辅的办法。新农合基金中155元与基金储蓄利息为住院医疗基金，用于补偿农牧民因病在医疗机构就医的住院费用。

一、住院、特殊病种门诊医药费报销标准：

起付标准：旗苏木镇卫生院为100元，旗级医疗机构为200元，旗外国家非营利性公立医疗机构为300元，特殊病种门诊医药费为500元，起付标准（含）以下不予报销。

1、旗内医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销40%；

5001元至10000元部分，报销50%；

10001元至25000元部分，报销60%；

25001元以上部分，报销70%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

2、旗外医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销30%；

5001元至10000元部分，报销40%；

10001元至25000元部分，报销50%；

25001元以上部分，报销60%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

二、新农合基金的医药费用报销方式，采取剔除自费部分的住院医药费用总额超过起付标准的，分段按比例报销。参加新农合的对象全年二次以上（含二次）住院的，分期给付。

三、在外打工人员或外出办事人员，因患病需在外地旗县级以上医保定点医疗机构住院的参合者，需凭入院诊断书在住院后7日内报旗合管办备案。并于出院后30日内凭出院诊断书及有效票据等报旗合管办审批，按报销标准予以补偿。

四、参合者因病情需要转旗外医疗机构住院治疗者，需由旗直医疗机构出具转院诊断书，在新农合转院登记表填写新农合专家组意见及转院意向并加盖公章，报旗合管办备案后，外出诊治医疗费用方可按标准予以报销。

五、60周岁以上的参合人员、独生子女户与双女结扎户在补偿住院医疗费时，其报销比例均上浮2%；住院药费超过25000元，属特困户参合者，在新农合有节余资金的情况下，经嘎查、苏木镇、旗合作医疗管理组织逐级批准，可适当提高报销比例。

六、参加新农合的对象，如户内有人口变动，其参合资格在下年度应进行变更。如家庭成员死亡，报销权不得继承。

第十七条对因患大病所发生的医疗费用，已在新农合基金中进行较大额度补偿，但生活仍然非常贫困的，由本人或法定监护人提出救助申请，报苏木镇、旗合管委审核，由旗民政部门审批给予医疗救助。

第十八条新农合基金的报销，以出院时间为准，在出院后的30日内结清，逾期不予报销。

参加新农合的对象，医药费用先由本人垫付（住院报销的入院时间须在参加新农合年度之内）。出院后30天内凭住院医疗费发票、新农合转院证、出院诊断书、医疗费日清单（清单数量、金额需与发票金额相符）与《新农合证》复印件到苏木镇合管办，由各苏木镇合管办填写《新农合住院(特殊病种)医药费报销审核表》，进行初审工作。全程代办员（苏木镇合管办成员）全程，以报帐制形式，到旗合管办核报，经旗合管办复审后，由各苏木镇全程代办员负责报销款的发放。

特殊病种的门诊医药费用，先由本人垫付，在年度终了后30日内直接到旗合管办报销。报销时须提供年度内在所有定点医疗机构门诊医药费用发票及药品清单或处方等有关票据。

第四章定点医疗机构

第十九条经核准的本旗苏木镇卫生院、旗级医疗机构为我旗新农合的定点医疗机构。

第二十条定点医疗机构主要职责

一、对就诊病人进行身份确认，各定点医疗机构在接收参加新农合对象就诊时，须对其人与新农合证进行身份核实；

二、严格执行诊疗项目和用药的有关规定，特别是对自费药品和自费检查的项目应履行告知义务；

三、根据需要，及时填写《新农合特殊病种申报表》、《新农合转院登记表》等上报旗合管办审批；

四、负责提供参加新农合对象住院的收费收据（包括费用分类清单或附处方）与住院证明等有关材料，为医药费报销审核工作提供方便。

第五章票据管理

第二十一条收取新农合基金统一使用由财政部门监制的收费收据。

新农合基金个人缴纳部分，由苏木镇政府及嘎查委员会统一收缴，以户为单位开具收费收据，造册登记后张榜公布。

收费票据由旗合管办统一向旗财政局领取，各苏木镇合管办到旗合管办领取。

各苏木镇合管办每年11月20日前，将收缴资金的票据存根、《参加新农合人员统计表》等上交到旗合管办。

第六章监督管理

第二十二条定点医疗机构必须遵守新农合的有关规定，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，维护新农合整体利益。定点医疗机构的医务人员有下列情形之一的，视情节轻重，分别给予警告、通报批评、责令暂停三年的执业活动等处理：

一、将未参合者的医药费记入参合者的；

二、将不属于报销范围的医药费记入可报销范围内的；

三、将不符入院标准的参合者收住院而产生医疗费用的；

四、大处方、人情方、不合理用药、不合理检查的；

五、伪造医疗文书及有关资料，未经亲自诊查而签署诊断、治疗等医学证明的。

六、参合者有下列情形之一的，取消当年享受新农合待遇的资格，并依法追回支付款：

1、将《新农合证》转借他人使用的；

2、将他人医药费用记入本人住院费用的；

3、采用其他不正当手段套取新农合基金的。

七、定点医疗机构对医务人员教育监督不力的，给予医疗机构通报批评，取消单位年度评先资格，情形严重的，暂停或取消定点医疗机构资格。

第二十三条旗、苏木镇新农合管理人员在新农合管理工作中违反有关规定给予报销的，责令其追回所报款项；无法追回的由责任人承担，并视情节轻重给予批评教育或移送有关部门给予党纪政纪处分。

在旗级卫生行政、财政、审计部门设立新农合监督员和审计员，按照国家有关规定对新农合基金进行审计，发现问题及时纠正。

第七章举报受理及奖励

第二十四条旗合管委将对各苏木镇和有关部门新农合工作定期进行考核。对工作中作出显著成绩的苏木镇、部门和个人，由旗人民政府给予表彰和奖励。对违反规定造成损失的，给予通报批评并追究领导责任。

第二十五条旗合管办负责受理违反新农合政策行为的举报，并在受理举报之日起7个工作日内组织有关人员进行核查，依据核查事实作出处理并抄报相关部门。

第二十六条建立举报奖励制度。对违反新农合政策行为进行举报并查实的，给予举报人精神或物质奖励，并为举报人保密。

第二十七条各级合管办要设立监督举报电话，随时接受群众监督举报。