新型乡镇医疗外伤补偿办法

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我市从成立新型农村合作医疗以来，参合患者外伤住院补偿人数逐年上升，患者数量多、情况复杂，稽查任务重，而且存在着医药费用高、控制难度大，致伤原因复杂、调查取证难等问题，直接影响着“即时结报”的新农合政策。为此，为了切实维护参合农民的利益，加强对参合农民外伤住院患者的管理，防止合作医疗基金不正当流失，根据《山西省新型农村合作医疗制度管理暂行办法》的相关规定，特制定《原平市参合农民外伤住院患者管理制度》。具体规定如下：

一、凡是参合农民外伤住院患者，包括生产、生活中因意外伤害、故意伤害、自然灾害所致的外伤和服毒的患者，均需审查认定。其中因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传播疾病、违法犯罪、服毒、戒毒、帮工负伤、违章作业、无证作业、违章行（驾）驶、无证驾驶、工伤事故和交通事故、医疗事故以及其他责任事故等有第二方责任事故所致外伤的医疗费用不予补助。

二、定点医疗机构接诊参合农民外伤住院患者后，实行首诊医生负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述的外伤原因及经过作为第一手资料，如实地记载在病历内，由首诊医生在8小时内通知参合患者或代办人到本院新农合办公室登记备案，以便及时开展稽查、取证、确认程序。首诊医生已告知但参合患者或代办人超过8小时或出院或转院后仍未登记的一律不予报销审核。首诊医生未及时告知而造成患者不能补偿的，由定点医疗机构承担相关补偿费用。

三、定点医疗机构新农合经办人员在一周内将本周所有外伤患者姓名、住址及外伤发生时间、地点、外伤初步调查原因报市新农合管理中心稽查科开展调查、取证。

四、外伤住院患者稽查、取证、确认程序由定点医疗机构经办人员与市新农合管理中心稽查科负责，各乡（镇）新农合办公室大力配合、协助。符合补偿条件的患者，由患者本人或代办人在8小时内通知就诊的定点医疗机构新农合经办人员登记备案后，领取《原平市新型农村合作医疗外伤情况调查表》（附件一）、《原平市外伤证明承诺书》（附件二），并按要求将（附件一）、（附件二）中要求的内容仔细填写，然后将所有证明材料交就诊的定点医疗机构新农合经办人员，新农合经办人员签注意见、统一编号、登记备案、及时进行公示。

五、如经公安、交警等相关部门进行现场勘察或处理的无责任外伤事故，可以直接携带公安、交警部门出具的《事故责任认定书》原件和《原平市新型农村合作医疗外伤情况调查表》到就诊的定点医疗机构新农合管理中心登记备案后，交由市新农合办公室审批。

六、外伤证明人必须2人以上，与患者无亲属关系并了解参合患者的真实外伤经过，且自愿为参合患者证明并承担连带责任的合法公民。外伤证明人证明时必需在填写《原平市外伤证明承诺书》后，签字按手印，付本人的有效身份证复印件。

七、对辖内或辖外致伤，但不能或证明人不愿提供有关证明材料的，经调查能够确定第二方责任的外伤费用新农合基金不予补偿；限于客观条件无法查实又没有充分理由不予补偿的，在征得患者同意后，按照所在医疗机构级别比例降低20%予以补偿，如事后查实已由第二方承担了医药费的予以追回补偿款并追究相关人员的责任。如患者不同意降低20%补偿，报上级主管部门年底集中外出调查后，再予以审核。

八、原平市外外伤住院患者必须在住院七个工作日内到原平市新农合管理中心稽查科办理登记手续，超出七个工作日或出院后一律不予审核报销。

九、对定点医疗机构接诊医生收治外伤住院患者时，在入院记录、出院小结上，不如实记录相关医学资料的；对外伤患者的事发时间、地点、原因、受伤经过描述不清楚，在病历现病史书写中受伤原因只写“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等用词的；医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿变换项目、虚构事实等违规现象。一经查实，由定点医疗机构为患者垫付补偿款，对所垫付款新农合管理中心不予支付。对已经支付的予以全部追回并处以相关责任人或定点医疗机构补偿金3倍的处罚，必要时在全市进行通报批评。情节严重的交由司法机关处理。

十、各村委会、外伤患者、外伤证明人、各定点医疗机构经办人员及市新农合管理中心稽查科，在出具证明、审核补偿和调查取证过程中，如发现、举报查实由个人或单位帮助患者出具虚假证明、虚构事实、编造情节、骗取新农合基金行为的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消证明人当年享受合作医疗待遇等处罚。情节恶劣的移交司法部门按照法律法规有关规定予以处理。

十一、外伤患者住院补偿时未填写《原平市新型农村合作医疗外伤情况调查表》、《原平市外伤证明承诺书》或经调查不符合补偿条件未予审批的，合作医疗基金不予补偿，医疗机构予以补偿的，一经查实，除追回补偿基金外并处以定点医疗机构补偿基金3倍的处罚。

十二、本办法自之日起实施，在未收到上级主管部门的新规定之前，以本办法为准。