市域离休领导医药费监管办法

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第一章总则

第一条为加强离休干部的医药费管理，建立和完善离休干部医疗保障机制，保障离休干部医疗待遇，根据国家有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于市除驻文单位外其他机关、企事业单位的离休干部。

第三条离休干部医药费管理有关部门工作职责：

市委老干部局负责协调各职能部门做好离休干部医疗待遇政策的制定及医药费的管理和使用，确保离休干部医疗待遇的落实。

市公费医疗办公室、市社会保险服务中心负责提出年度医药费用款计划；负责离休干部医药费的审核、支付和医疗服务的管理；加强对医疗机构监督管理，抑制医疗费用不合理增长；定期会同市委老干部局、审计、财政、离休干部所在单位等，对离休干部医药费的筹集、支付、管理等进行监督检查。

市审计部门负责对离休干部医药费的审核、支付和医疗服务情况审计监督。

市财政部门负责安排离休干部医药费预算并对预算执行情况进行监督，确保离休干部医药费按时足额拨付。

离休干部所在单位负责向市公费医疗办公室、市社会保险服务中心及时上报离休干部发生的医药费有效发票等资料，向离休干部及时发放报销资金；协调解决医疗费报销过程中出现的各种问题。

第四条为加强对离休干部医药费的管理及监督，成立离休干部医药费管理监督小组。监督小组由市委老干部局，市财政、审计、公费医疗办公室、市社会保险服务中心等相关部门人员组成，并吸纳部分离休干部代表参加。

第二章医药费筹集

第五条离休干部医药费按财政拨款和社会统筹相结合的办法筹集。离休干部医药费统筹金以离休干部年人均医药费实际发生额为基数，并考虑单位承受能力等因素，由市委老干部局，市财政、审计、公费医疗办公室、市社会保险服务中心按照财政适当补助、收支平衡的原则核定为每人每年7000元。

第六条市直财政全额拨款单位和已一次性缴足离休干部医药费统筹金的破产倒闭企业离休干部的医药费按统筹标准列入年度预算，由市财政部门安排。

第七条各镇政府（包括辖区内的小学、初中），各街道办事处，开发区、南海新区（包括辖区内的学校）、埠口港（包括辖区内的学校）管委会、差额拨款事业单位和困难企业（名单详见附件）离休干部医药费统筹金，由离休干部所在单位或主管部门于每年3月底前按标准向市财政部门一次性足额缴纳；逾期不缴纳的，离休干部的医药费由本单位自行解决。

第八条除困难企业外，其他企业的离休干部医药费统筹金于每年3月底前按标准向市社会保险服务中心一次性足额缴纳；关闭、破产或其它原因终止经营的，应为离休干部每人一次性缴纳10万元医药费统筹金。

第九条按本章规定筹集的医药费统筹金仍不足支付的，由市财政部门对合理支出部分给予补助。

第三章医疗待遇

第十条离休干部就医时，按现行《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等有关规定据实报销。

第四章医药费管理

第十一条离休干部实行定点医疗，按就近就医、自主选择的原则选择一处医院作为定点医院。定点医院为居住地所在行政区划内所有公立医疗卫生机构，市公立医疗卫生机构详见附件。

选定的定点医院一年内不得变更，确须变更的，应于上至报市公费医疗办公室、社会保险服务中心审批。

第十二条二级以上定点医院要为离休干部设立专门诊室，配备业务技术较高和服务质量好的医护人员，做好医疗服务。

第十三条离休干部住院严格执行住院报告制度。本人或家属应于离休干部住院后24小时内向市公费医疗办公室、社会保险服务中心备案病情、病房和床位等情况。

第十四条离休干部因病情须转诊时，必须填报《离休干部转诊审批表》，经定点医院和市公费医疗办公室、社会保险服务中心审批同意后方可转诊，未经审批转诊产生的相关医疗费用不予以报销。

急诊、危重的离休人员需紧急抢救，可以到就近的一家公立医院进行抢救治疗，五日内到定点医院开具转诊证明后，到市公费医疗办公室、社会保险服务中心办理审批手续，逾期不办理的，不予以补办。

第十五条离休干部发生的医药费，先由本人垫付，于每年、、、至，由离休干部所在单位到市公费医疗办公室、社会保险服务中心结算报销，报销时应提交如下资料：

（一）报销门诊医药费的应提交有效发票、处方笺，CT、MRI(磁共振)、彩超等大型检查，需提供检查具体部位的诊断报告单和门诊病历等。

（二）报销住院医药费的应提交有效发票、费用汇总单、住院病历及医嘱单复印件。

（三）报销急诊医药费的应提交急诊、抢救诊断证明、费用汇总单、住院病历及医嘱单复印件等，有效发票需加盖急诊章。

市公费医疗办公室、社会保险服务中心只接收原始机打发票，不接收其他任何形式的单据；住院期间发生的门诊费用、未经同意转诊的和与医嘱单不符的医药费用不予报销。所有发票均需离休干部本人或家属签字，手续资料不全的，不予受理。

实际发生的床位费不超过40元/日的，实报实销，超过40元/日的，按40元/日报销。

使用进口药的，按同类国产药的费用报销。

第十六条离休干部医药费与定点医院实行单人结算，7000元以下（包括7000元）部分由市财政负担；7000元至30000元部分，由市财政与定点医院按70%、30%比例分担；30000元以上（包括30000元）部分，由市财政、定点医院按60%、40%比例分担。

第十七条离休干部应严格执行医疗管理方面的有关规定和各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查。离休干部医药费只限离休干部本人使用，严禁挪作他用、冒名就医。

离休干部住院治疗的，定点医院应严格核对离休干部证件，证件不符的，立即报市公费医疗办公室、社会保险服务中心。

第十八条定点医疗机构和医务人员要严格执行离休干部医药费管理政策和制度，根据健康档案和实际情况，因病施治、合理检查、合理用药。

定点医院不得以任何形式向离休干部转嫁不合理费用，不得将离休干部的医药费收入纳入科室的效益考核指标，不得以任何理由推诿治疗。

门诊处方：急性病3-5日量，慢性病7-10日量，每日取药处方总量不超过150元，出院带药不超过15日量。

第十九条定点医院或医务人员有下列行为之一的，由管理部门如数追回多支付的医药费用;情节严重的，按有关规定予以处罚，医务人员调离离休干部门诊岗位，5年内不得评先选优和晋升职称;构成犯罪的，依法追究法律责任：

(一)伪造、变造离休人员证件、医嘱医案、医药费用凭证;

(二)谎报、虚列诊疗项目、治疗时间、医用材料和药品;

(三)乱检查、乱开药、乱换药、凑药（150元），或者为冒名就医者治疗、用药。

第五章附则

第二十条一至六级伤残军人医疗保障和建国前老工人医疗保障参照本办法执行。

第二十一条本办法自起施行，有效期至。